Санитарные правила туляремия. СанПин. Санитарные нормы и правила. Эпизоотолого – эпидемиологическое обследование очага

Онкозаболевания шейки матки в настоящий момент стали одними из самых распространенных случаев рака у женщин. В последние годы такой диагноз все чаще ставится в молодом возрасте.

Ведущая роль в развитии данного состояния принадлежит способности вируса папилломы человека длительно пребывать в организме хозяина. За это открытие немецкому ученому Харальд цур Хаузену была присуждена Нобелевская премия. Кроме того, к факторам риска относятся курение, ранняя половая жизнь, эндокринные изменения и пр.

Вирус поражает эпителий шейки матки, чаще всего, на границе перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. Этот переход можно увидеть при проведении кольпоскопии. Из более ста типов ВПЧ только часть из них поражает аногенитальную область. В зависимости от онкогенного потенциала ВПЧ подразделяют на высоко- и низкоонкогенные.

В России для более раннего диагностирования рака и предрака широко внедрена система цитологического скрининга. Кроме исследования мазка на атипичные клетки применяются и другие методы диагностики злокачественных процессов в маточной шейке: гистологическое исследование, кольпоскопия, ВПЧ-тестирование, УЗИ, КТ, МРТ.

Прогрессирование опухоли при онкозаболевании шейки матки это последовательный процесс, который занимает несколько лет. На ранних стадиях (CIN, Ca in situ) происходит злокачественная трансформация эпителия, нет инфильтративного роста и метастазирования, поэтому ультразвуковая диагностика рака и предраковых состояний на данном этапе затруднительна. Основными методами выступают цитологическое, гистологическое исследование и кольпоскопия.

Разрешающая способность ультразвуковых аппаратов, позволяет увидеть образования не менее 3 мм, что соответствует стадии IA2, однако чаще всего исследование диагностирует рак шейки матки при стадии IВ. К тому же четких ультразвуковых критериев степени проникновения опухоли в соседние ткани не принято, поэтому для оценки распространения патологического процесса можно провести томографию.

Результаты исследования

Во время процедуры ультразвукового исследования врач может оценить ряд параметров. Необходимо оценить характер роста опухоли, который бывает экзофитный или эндофитный. При эндофитной форме рака наблюдается увеличение передне-задних размеров шейки матки, и ее форма становится бочкообразной. При экзофитной форме, происходит деформация наружного контура губ шейки матки.

При проникновении патологического процесса в соседние с шейкой матки ткани, наружный контур шейки становиться нечетким, неровным. Срединный комплекс имеет различную эхогенность, от низкой до повышенной, структура его неоднородная, с множественными повышенной эхогенности включениями, без акустической тени.

При увеличении размеров, опухоль может закрывать просвет цервикального канала. Происходит накопление жидкостного содержимого в его просвете и в полости матки, что можно наблюдать чаще у женщин после менопаузы. При ультразвуковом исследовании можно увидеть расширение полости матки и полости цервикального канала.

При прорастании опухоли в близлежащие органы можно увидеть появление клинических и ультразвуковых признаков поражения мочевыделительной системы, кишечника. Прорастание опухоли может приводить к обструкции мочевых путей, гидронефрозу, инфильтрации мочевого пузыря, инфильтрации опухоли в прямую кишку.

Важным событием необходимым для роста и прогрессирования опухоли является процесс ангиогенеза – появления сосудов. Трансвагинальная допплерография может помочь в оценке ангиогенеза в опухоли. При ЦДК выявляется повышенная васкуляризация в зоне опухоли.

Первые исследования, оценивающие кровоток при онкозаболеваниях шейки матки были проведены в 90-х годах. Исследовали гемодинамические показатели в сосудах, питающих шейку матки – цервикальные ветви маточных артерий. В этих исследованиях показано, что индекс резистентности в маточных сосудах у больных, которым диагностировано онкозаболевание шейки матки ниже, чем у здоровых женщин.

Одна из первых работ по изучению кровотока внутри опухоли была проведена Hsieh в 1995 г. Удалось показать снижение индексов сосудистого сопротивления и повышение скорости кровотока у пациенток с онкопатологией шейки матки.

Дифференциальная диагностика, возможные ошибки при УЗ диагностике рака шейки матки

Образованием в просвете цервикального канала может быть полип, однако эхогенность его выше, а при ЦДК будет виден единичный сосуд в ножке полипа. Опухоль может имитировать миоматозные узлы, но у последних имеется капсула вокруг образования, границы четкие, сосуды будут расположены по периферии узла.

Миоматозные узлы на УЗИ выглядят в виде округлых или овальных образований. Отличительной особенностью миоматозных узлов является наличие капсулы, которая в большинстве случаев четко визуализируется.

Гиперэхогенные включения (после травматичных родов, абортов) могут быть приняты за , но в режиме ЦДК будут отсутствовать зоны повышенной васкуляризации, характерные для злокачественного процесса.

Дальнейшая диагностика

Для подтверждения диагноза «рак шейки матки» проводится гистологическое исследование. Материалом может служить биоптат ткани шейки, послеоперационный материал. При подтверждении диагноза врач определяет дальнейшую тактику лечения.

Заключение

Рак шейки матки, невзирая на программы цервикального скрининга, проводимые в нашей стране, все еще остается актуальной проблемой современной гинекологии. Ультразвуковое исследование не является основным методом в диагностике данного состояния, однако в некоторых случаях, помогает врачу сориентироваться в размерах опухоли, глубине инвазии, степени поражения соседних органов, что, несомненно, играет важную роль для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки.

Можно ли на УЗИ увидеть развивающийся рак шейки матки? Злокачественное образование сегодня является достаточно распространенным состоянием среди женщин. Заболевание занимает одно из первых мест в женской онкологии, поэтому требует применение своевременной диагностики. Если болезнь будет выявлена на ранней стадии, ее в большинстве случаев можно будет вылечить.

Практика показывает, что рак шейки может развиваться несколько лет перед тем, как станет виден. Со временем болезнь переходит в опасную форму, и только тогда пациентки начинают бить тревогу. Перед появлением образования происходят определенные перерождения клеток. Дисплазия является начальным звеном образования рака шейки матки.

В случае игнорирования лечения или применения самолечения дисплазия прогрессирует и перерастает в сложную форму, что приводит к возникновению опасных новообразований.

Как определить сложную болезнь?

Для своевременного выявления предраковых состояний существуют скрининговые исследования.

Результаты мазка

• Нормальный (означает, что цитограмма без особенностей);
• Высокий (в организме происходит воспалительный процесс, который не исключает наличие дисплазии, грибковых и вирусных инфекций);
• Дисплазия (различают разные степени сложности);
• Предраковое состояние.

Рак и его диагностика

Как правило, на ранних стадиях заболевания клиника бессимптомна. Заметными становятся визуальные изменения. По мере развития опухоли, в организме женщины начинаются определенные изменения, которые предусматривают: бессимптомные кровотечения, наличие белей, нарушение менструального цикла.

Ультразвуковое исследование предусматривает проведение определенных диагностических манипуляций, которые с лёгкостью выявляют появление новообразований.

Кроме этого, УЗИ помогает выявить множество воспалительных заболеваний, влияющих на репродуктивные функции женщины. Исследование очень популярно среди пациенток.

Методика проведения УЗИ

Для обнаружения необходимо провести следующие подготовительные процедуры.

1. Провести очистительную клизму кишечника через прямую кишку. Данная манипуляция должна быть проведена не менее чем за 6 часов до процедуры.
2. Пациент должен определенное время придерживаться безбелковой диеты, а за час до обследования выпить указанное врачом количество жидкости.
3. Введение лечащим врачом датчика во влагалище. Никакой специальной подготовки на данном этапе не требуется.

Расшифровка показателей

Ее проводит специалист, обученный данной методики. Всю информацию видно на мониторе компьютера. На ней показываются все отрицательные и положительные моменты. Врач внимательно осматривает консистенцию и контурность стенок органа, его длину, ось нахождения и проходимость канала.

Может ли УЗИ определить рак?

С помощью ультразвукового обследования можно определить:

• Бочкообразное состояние матки;
• Степень изменения лимфатических узлов;
• Неровность контуров;
• Нарушение сосудов;
• Тип роста новообразования;
• Степень прорастания рака в шеечную стенку;
• Перемещение ракового процесса на другие органы: мочевой пузырь и кишечник;
• Наличие метастаз.

Эндофитная опухоль

Определение опухоли на УЗИ зависит от степени современности оборудования. Можно увидеть при прорастании от 3 мм.

Основные признаки рака

На первой стадии новообразование имеет овальную форму, четкие контуры и пониженную эхогенность. При росте – отмечается резкое изменение форм и контуров, начинается кровоток, происходит увеличение числа сосудов, шейка матки приобретает бочкообразный вид.

Контуры границ становятся бугрообразными и изрезанными.

При распространении опухоли на соседствующие органы происходит поражение мочеточников. Поэтому параллельно с проведением УЗИ половых органов, женщинам рекомендуется пройти ультразвуковое обследование почек.

Как говорилось ранее, начало болезни может проходить бессимптомно. Первые проявления видны лишь на второй стадии.

Именно этот период и способно увидеть УЗИ. Если такое случилось, не стоит сильно отчаиваться, поскольку при правильном лечении можно добиться положительных результатов.

При каких состояниях врач может назначить обследование?

Перед диагностикой доктор собирает анамнез.
Показаниями для обследования служат:

• Постоянная слабость и утомляемость, развитие анемии;
• Наличие влагалищных выделений желтоватого или кровянистого цвета;
• Субфебрильная температура;
• Болезненные ощущения в области таза и соседствующих органов;
• Хронические заболевания мочеполовой системы;
• Кишечные расстройства, связанные со слабостью прямой кишки или запорами.

Методы проведения УЗИ

Существует два способа ультразвукового исследования.

Трансабдоминальный

Этот метод предусматривает наличие полного мочевого пузыря, что позволяет хорошо увидеть шейку матки.

Живот пациентки обрабатывается специальным гелем, после чего врач водит по нему датчиком, и на мониторе компьютера отражаются определенные показатели, по которым специалист определяет состояние органа, можно увидеть и изменения в структуре.

Трансвагинальный

Противоположный метод, поскольку мочевой пузырь должен быть полностью пустой. В данном случае используется вагинальный датчик, который вводится во влагалище. Отличается своей эффективностью, и стал достаточно популярным в гинекологии, рак может определить очень быстро.

Проведение ультразвукового обследования на ранних стадиях малоэффективно. В данном случае лучше прибегать к использованию кольпоскопии.

Нормальное состояние шейки матки

Существуют параметры, соответствующие норме.

• Форма – цилиндрическая, при поперечном сечении овала. Контуры - ровные, без особенностей.
• Должна соответствовать следующим размерам: от 29х26х29 до 37х30х34 мм. Размеры по отношению длины тела матки к длине ее шейки равняются 3:1.
• Мышечный слой должен иметь однородную структуру.
• На протяжении менструации картина шейки матки не должна меняться.

Какими бы не были ваши результаты вы должны постоянно заботиться о своем здоровье и помнить о профилактических методах предупреждения заболевания, которые предусматривают:

1. Вакцинацию.
2. Постоянное посещение гинеколога и проведение кольпоскопии.
3. Недопущение беспорядочных половых связей.
4. Отказ от вредных привычек.
5. Минимальный прием гормональных препаратов.
6. Соблюдение правил интимной гигиены.
7. Своевременное предупреждение воспалительных и онкологических заболеваний.

Из вышесказанного следует сделать выводы, что самым лучшим методом своевременного выявления болезни являются ежегодные профилактические осмотры и проведение ультразвукового обследования, что и выявит рак, если он есть.

Получаем максимальный результат

Стопроцентный результат дает комплексное обследование, которое может подразумевать под собой:

1. Проведение скринингового обследования - позволяет определить на ранних стадиях форму заболевания и выявить отличие его от предраковых патологий.
2. Кольпоскопия - способствует своевременному выявлению истинной эрозии и псевдоэрозии, что позволяет начать своевременное лечение.
3. УЗИ и биопсия - методы, которые требуют доверия пациенток, поскольку позволяют поставить точный диагноз. Биопсия позволяет исследовать подозрительный участок эпителия на рак и подтвердить стадию, а УЗИ выявляет наличие метастаз и лимфоузлов в области таза и других соседствующих органов.

Кроме этого, основными проявлениями рака шейки матки, которые могут быть выявлены при помощи УЗИ являются: отсутствие четкого контура цервикального канала, нарушение показателей эхогенности, изменение матки своей структуры и толщины, наличие жидкости в полости матки или в цервикальном канале и появление неоднородной структуры в матке, связанной с множеством гиперэхогенных включений.

• Что такое Рак шейки матки
• Симптомы Рака шейки матки
• Лечение Рака шейки матки
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Рак шейки матки

Что такое Рак шейки матки

Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрывающего шейку матки, гистологически рак шейки матки представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). Рак шейки матки может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

Что провоцирует Рак шейки матки

Факторы риска дисплазии и рака шейки матки:

• раннее начало половой жизни;
• ранняя первая беременность;
• большое число половых партнеров;
• венерические заболевания в анамнезе;
• низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;
• длительный прием оральных контрацептивов;
• курение.

Для аденокарциномы цервикального канала одним из факторов риска является воздействие диэтилстильбэстрола, который принимала пациентка при беременности.

Пациентки группы риска должны проходить осмотр не реже 1 раза в 6 мес с применением расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков, а при необходимости и с использованием инвазивных методов обследования.

Патогенез (что происходит?) во время Рака шейки матки

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.

• Стадия 0 - рак in situ.
• Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки.
  • Iа - микроинвазивный рак шейки матки, который подразделяется:
  • Iа1 - глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1%);
  • Iа2- глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли до 7-10 мм (частота метастазов 4-8%);
  • I6 - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).
• Стадия II - опухоль, распространяется за пределы шейки матки:
  • IIа - инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;
  • II6 - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.
• Стадия III - опухоль за пределами шейки матки (продолжение стадии II):
  • IIIа - инфильтрация нижней трети влагалища;
  • III6 - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.
• Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.
  • IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;
  • IV6 - отдаленные метастазы.

Симптомы Рака шейки матки

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. При распространенном раке диагноз ставят при гинекологическом исследовании, при экзофитном росте опухоли на шейке матки видны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. При распаде опухоли появляются зловонные гноевидные или цвета мясных помоев выделения, а на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

При начальных формах требуются дополнительные методы исследования (цитология, кольпоскопия, при необходимости биопсия шейки матки). Кольпоскопическая картина, подозрительная на рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацето-белый эпителий, отрицательную пробу Силлера. При аденокарциноме клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена, кольпоскопия в начальных стадиях неинформативна. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки патологии цервикального канала требуют более углубленного обследования: гистероцервикоско-пии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.

Лечение Рака шейки матки

Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазиро-вания. Хирургическое лечение возможно только при I и IIа стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии.

При стадии 1а, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками.

При стадии 1а2 молодым женщинам выполняют экстирпацию матки с трубами, яичники с целью выведения из зоны последующего облучения с сохраненной сосудистой ножкой фиксируют в области нижнего полюса почек. Остальным пациенткам производят пангистерэктомию. В дальнейшем проводят лучевую терапию.

При стадии I6 и IIа производят операцию Вертгейма и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую терапию, показания к предоперационной лучевой терапии определяют индивидуально.

В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять оперши лапароскопическим доступом.

При стадиях IIб, IIIa, IIIб проводится только сочетанная лучевая терапия.

При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цистплатином.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70-85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если операция противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость составляет 40-60%, при стадии III - 30%, при IV - менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано.

Из мер первичной и вторичной профилактики рака шейки матки наиболее применимы пропаганда здорового образа жизни, формирование и наблюдение групп риска, своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательных и ранних беременностей, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и т.д. направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки.

В отношении диспансерного наблюдения в мире до сих пор не существует единой точки зрения. Одни авторы считают, что каждая женщина 1 раз в полгода должна проходить кольпоскопию с цитологическим исследованием. Другие клиницисты обращают внимание на экономические затраты и проводят кольпоскопию и цитологическое исследование только в группе риска. Первой точки зрения придерживаются отечественные клиницисты.