Медицинские справки. Выписной эпикриз Выписка из медицинской карты форма 027

Медицинская выписка (справка формы 027/у, выписной эпикриз) — это информативная выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного, касающаяся состояния здоровья больного и проведенных в отношении него медицинских мероприятий (лечения), в каждом конкретном случае оказания медицинской помощи.

Медицинская справка формы 027/у (амбулаторная форма справки) и выписной эпикриз (стационарная форма справки) — это медицинские документы, являющиеся обязательной составной частью медицинских учетных документов, оформляющихся амбулаторным и стационарным больным, находившимся на лечении в отделениях ЛПУ любого порядка (поликлиниках, диспансерах, медицинских институтах, клиниках, больницах, медицинских центрах, медсанчастях и т.д.).

Медицинская выписка (форма 027/у, выписной эпикриз) — оформляется лечащим врачом на основании учетной формы 025/у-04 (медицинская карта амбулаторного больного), формы 003/у (медицинская карта стационарного больного — история болезни) или выписного эпикриза (стационарная форма справки), в зависимости от того, в ЛПУ какого порядка (амбулаторном или стационарном) больной получал лечение.

Выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного выдается по окончании курса лечения и при выписке пациента из ЛПУ на работу или учебу, при направлении больного на врачебную комиссию (ВК) или на дальнейшее стационарное, амбулаторное или санаторно-курортное лечение, а также в случае смерти больного.

Медицинские выписки амбулаторного и стационарного типов:

• форма 027/у из поликлиники (выписка из амбулаторной карты больного — амбулаторная форма);
• форма 027/у из больницы (краткая выписка из истории болезни или эпикриза);
• выписной эпикриз по форме 027/у (подробная выписка из истории болезни — стационарная форма).

Примечание. Выписной эпикриз оформляется на основании данных истории болезни формы 003/у* и содержит такие же данные, как и форма 027/у, но в более развернутом виде. Таким образом, выписной эпикриз — это более подробный вариант медицинской выписки формы 027/у стационарного типа. Очевидно, что медицинскую выписку формы 027/у можно заполнить по данным истории болезни (форма 003/у) или выписного эпикриза (подробной выписки из истории болезни), но так как выписной эпикриз из стационара почти всегда хранится в электронном виде и может быть легко распечатан и передан больному, то надобность оформления медицинской справки формы 027/у в этом случае — отпадает. Справка формы 027/у (выписной эпикриз) служит для взаимного обмена информацией амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении болезни, проведенных исследованиях и лечении, состоянии больного при выписке (направлении на дальнейшее лечение), лечебных и трудовых рекомендациях больному.

*История болезни (форма 003/у) — медицинская карта стационарного больного, регистрирующая все проявления и течение болезни. Она же является первоисточником, имеющим научное значение, а также юридическим документом, отражающим обоснованность и правомерность действия врачей.

Положения, регламентирующие порядок ведения и оформления истории болезни, обязывают врача, с исчерпывающей полнотой, отражать в карточке больного наблюдаемые клинические проявления болезни, анамнез, проводимые лабораторные исследования, терапевтические мероприятия и их последовательность, динамику изменения состояния больного, продолжительность лечения и рекомендации по осуществлению дальнейшей реабилитации больного. Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими.

1. История болезни (форма 003/у) заводится (открывается) больному в приемном отделении в момент поступления. Дежурная медсестра регистрирует больного в приемный журнал под новым номером и открывает больному медицинскую карту формы 003/у с тем же номером. Она записывает туда фамилию, имя, отчество и адрес больного; часы, минуты и дату поступления; кем и где он работает (эти сведения будут необходимы для последующего оформления больничного листа); данные температуры тела и веса больного. В таком виде медицинская карта больного передается дежурному врачу.

2. Дежурный врач вносит в медицинскую карту больного краткие анамнестические сведения (со слов больного). Особое внимание уделяется выяснению у больного сведений о проводившемся ранее лечении, а также выяснению аллергического, эпидемиологического и эндокринологического анамнеза (наличие диабета). Далее излагаются данные, характеризующие психическое и физическое состояние больного. Исчерпывающе должны быть отражены данные телесного осмотра, назначения дежурного врача и указан номер отделения, куда направляется больной, и режим необходимого наблюдения. Здесь же записываются все лекарственные назначения (с точным указанием доз и способов применения), а также медицинские исследования, которые выполняются в отделении до осмотра больного заведующим отделением или лечащим врачом. В особых случаях дежурный врач записывает в медицинскую карту больного, какие срочные исследования необходимо провести больному утром, до прихода заведующего отделением и лечащих врачей (например: «срочно — анализ крови на сахар» или «анализ мочи на белок» и т. д.). В конце оформления приема больного дежурный врач проставляет дату осмотра и разборчиво свою подпись.

3. Всем больным в день поступления назначаются анализы крови (клинический), РВ, анализ мочи и рентгеноскопия грудной клетки. По показаниям назначаются соответственно и другие необходимые исследования (анализы крови и мочи на сахар, на билирубин, протромбин и другие, необходимые лабораторные и рентгенологические исследования). Все дополнительные и специальные исследования, имеющие целью уточнение диагноза, назначаются после консультации с соответствующими специалистами (терапевтом, фтизиатром, инфекционистом, урологом и др.). Повторно поступающим больным рентгеноскопия грудной клетки не производится.

4. Если выясняется, что больной ранее находился в других больницах или других лечебных учреждениях (ЛПУ), то лечащим врачом запрашиваются соответствующие выписки из истории болезни. На полях истории болезни об этом делается запись.

5. При передаче больного от одного врача к другому, врач, лечивший больного, делает в истории болезни об этом соответствующую запись и ставит свою подпись. Принявший больного врач также об этом делает соответствующую запись в карте больного.

6. При переводе больного в другое отделение в истории болезни (дневнике больного) подробно описываются состояние больного, мотивы, послужившие основанием для перевода; проставляются дозы лекарств, которые больной должен получать в отделении, куда он поступит. В отношении работающих больных заполняется больничный лист по день пребывания больного в данном отделении, который передается вместе с историей болезни, о чем делается запись в соответствующей графе на 1 странице истории болезни.

7. В день выписки больного в истории болезни на 1-й странице заполняется графа «окончательный диагноз». Последний должен быть четко сформулирован. На первом месте ставится диагноз нозологический. За ним там, где это возможно, следует название формы болезни и основного синдрома. Вслед за основным диагнозом следуют диагнозы сопутствующих заболеваний и осложнений. Нозологический диагноз должен соответствовать названию болезни и официально принятой номенклатуре. Вслед за этим заполняются соответствующие графы; куда и кем выписан, количество проведенных койко-дней, количество дней временной нетрудоспособности (по больничному листу). Наконец, подчеркиваются жирной линией имеющиеся в истории болезни графы о степени трудоспособности и о качестве ремиссии при выписке.

8. История болезни заканчивается составлением выписного эпикриза — выписки из истории болезни. Выписка из истории болезни должна быть составлена очень сжато и строго по форме 027/у. Медицинская выписка из больницы должна содержать все существенные данные анамнеза, течение заболевания, состояние больного в больнице, отражающее поставленный диагноз, а также все данные о проведенных исследованиях, лечении и о лечебно-восстановительных мероприятиях, рекомендуемых для выполнения в условиях диспансера и на дому после выписки больного из стационара.

Все формальные сведения в выписке из истории болезни должны строго соответствовать аналогичным данным из карты больного.

Кроме окончательного диагноза, установленного в стационаре, в «выписку» обязательно заносится диагноз врача, направившего больного в стационар.

Указываются все обнаруженные патологические сдвиги в анализах и при других лабораторных исследованиях (данные ЭКГ, АД, рентгеноскопии и рентгенографии). Если флюорография грудной клетки при последнем стационировании не проводилась, необходимо указать дату последнего исследования и сослаться на выписку, в которой были изложены последние данные рентгеноскопии. В графе «о проведенном лечении» необходимо перечислить проведенные лечебные мероприятия. Особенно исчерпывающе должны быть изложены в хронологическом порядке данные о применявшихся методах лечения. При этом необходимо указать суточные дозы (от и до) применявшихся лекарств, а также количество дней лечения.

Последовательно излагается динамика становления ремиссии (выздоровления).

«Выписка» заканчивается указаниями о выдаче больному больничного листа, о сроках явки в диспансер, о выданных больному лекарствах и дозах приема, а также о рекомендациях по продолжению терапии в амбулаторных условиях и обо всех других мерах помощи, которые необходимо оказать больному в процессе дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения.

В выписке из истории болезни должен быть указан номер отделения, из которого выписан больной. Кроме лечащего врача, выписку, как и историю болезни, должен подписать заведующий отделением, который должен проставить на истории болезни и на выписке соответствующий шифр болезни (по международной классификации болезней), а также должен в 3-х дневный срок передать эти документы в медканцелярию.

В совокупности, все формы медицинских выписок (справка 027/у, выписной эпикриз) – представляют собой полную медицинскую «биографию» пациента, постоянно хранящуюся у него, всегда доступную для анализа и являющуюся одним из залогов благополучия его здоровья в будущем. Ведь в случае возобновления проблем со здоровьем, наличие точных данных о предыдущих заболеваниях и применявшихся методах лечения позволит другому лечащему врачу любого медучреждения правильно подобрать эффективную стратегию (методику) следующего лечения.

В советское время ведение медицинской истории (биографии) граждан на протяжении всей их жизни было обязательным правилом. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в их медицинские карточки на «большой земле». После развала СССР многое изменилось. Старые правила перестали действовать, а новые написать забыли.

Медицина – это сфера услуг, поэтому пациент вправе сам выбирать лечиться ему в своей поликлинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться приобретенным полисом добровольного медицинского страхования (ДМС), и самостоятельно выбрать лечащего врача и медицинское учреждение, в котором он будет лечиться. Минусом этой свободы выбора стало то, что медицинская «биография» пациента оказывается полностью разорванной между различными медицинскими учреждениями и более не представляет ни научной, ни медицинской ценности.

Если сам пациент не проявит сознательность и инициативу, то его медицинская карточка может даже «сгинуть» в любом, как коммерческом, так и в государственном медицинском учреждении.

Помимо медицинского и научного значения, медкарта больного важна в юридическом плане. Иногда она помогает доказать неправомерность действий врачей и выявить дефекты в оказании медицинской помощи. Таким образом, медицинская карта больного - досье не только на пациента, но и на врача. Выписку из медицинской карты больного может затребовать и страховая компания, и суд, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента, для выяснения правильно ли была оказана медицинская помощь или нет.

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для всех частных и государственных медицинских учреждений. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 10–30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ № 225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам…», медицинская карта амбулаторного/стационарного больного является собственностью медицинского учреждения ее выдавшего и подлежит хранению в его стенах в течение 25 лет. Следовательно, вашу медицинскую карту «на руки» вам никто не даст!

Однако на практике фразу «вашей медицинской карты у нас нет» от работника регистратуры наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы несколько раз в поликлинике по месту жительства. Тут министерские приказы — пустой звук.

Поэтому, чтобы ваша медицинская «биография» была тщательно задокументирована и всегда доступна для анализа, требуйте от лечащего врача обеспечения вам полной выписки из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного, по каждому случаю прохождения курса лечения. Все медицинские выписки получайте «на руки» и бережно храните!

ФОРМЫ МЕДИЦИНСКИХ СПРАВОК:

Строгая отчетность имеет важнейшее значение во многих сферах жизни. В особенности она важна в медицине, т.к. именно в этой сфере любая, даже самая незначительная ошибка в расчетах, может стоить кому-нибудь не то что здоровья, даже жизни. Для каждого документа есть свои нормы и правила по оформлению. В особенности большое внимание следует уделить так называемому выписному эпикризу или справке по форме 027 у. Почему она настолько важна? Потому что данная справка имеет к пациенту непосредственное отношение и иногда ее можно назвать юридическим документом. Она либо доказывает, что определенные поступки врачей были неправомерны, что повлекло неприятные последствия для пациента, либо наоборот - оправдывает их и доказывает, что все они сделали правильно.

В каких организациях выдается эта справка? Кто может ее выдавать?

В целом ряде организаций. Ее могут выдавать врачи поликлиник, больниц, клиник, медсанчастей, медицинских институтов, и т.д. Интересно, что одна и та же справка имеет разные названия. Какое из них применить, зависит от типа лечения, которое проходит пациент. Если лечение проводится амбулаторно, выдается уже названная справка 027 у. если больной лечится в стационаре - выписной эпикриз. По сути своей, это одинаковые документы, просто в выписном эпикризе более подробно расписана информация, которая в справке дается в очень сжатой форме.

Иногда справка - это выдержка из истории болезни, иногда - из самого эпикриза. В общем, эпикриз - это очень широкое понятие. Это и описание болезни пациента, и в то же самое время выдержка из этого описания. Можно сказать, аннотация. По сути своей, форма 027 у - это определенная форма для написания справок, имеющая свои правила и частности.

Когда выдается эта справка? На основании какого документа она составляется?

Этот документ выдается пациенту на руки после окончания курса лечения. Основанием для него могут служить следующие документы:

• История болезни пациента (заполняется по форме 003 у),
• Амбулаторная карта (форма - 025 у),
• Прочие медицинские справки.

Чаще всего непосредственно форма 027 у выдается пациенту уже по окончании курса лечения. Выдача происходит в трех случаях:

• При выписке пациента из больницы,
• При направлении в другое лечебное учреждение,
• В случае смерти.

Насколько важное значение имеет этот документ?

Он имеет огромное значение как для врачей, так и для пациента. Врачам медицинская справка 027 позволяет обмениваться данными о состоянии пациента, правильно разрабатывать дальнейший курс его лечения. Для пациентов этот документ важен, т.к. там упомянуты важные рекомендации для них по успешному выздоровлению и дальнейшей реабилитации. Кроме того, он доказывает работодателям, что вы отсутствовали на рабочем месте не просто так, а потому что заболели. Кстати, не стоит путать эту справку с больничным листом. Работодатель не обязан ее оплачивать, и он вряд ли будет это делать. Тем не менее, благодаря этой справке он не имеет права применять против пациента какие бы то ни было санкции за прогул, даже если уверен, что это просто отписка. Правда в данном случае на стороне пациента, и его руководитель не сможет ничего с ним сделать, тем более - уволить или оштрафовать.

Сколько дней можно пропустить благодаря этой справке?

Если речь идет про амбулаторную карту, то 30. Если про стационарную, то срок «легального прогула» работы удлиняется до 45 дней.

В завершение следует сказать, что у выписного эпикриза не будет никакой юридической силы без справки по форме 095 у. Именно справки этой формы открываются при начале любого заболевания. То есть, при наличии справки 027 у, пациент обязан иметь при себе и справку 095 у.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Выписка из амбулаторной карты – это краткая выжимка из карты пациента, содержащая информацию о диагнозе, проведённом обследовании, лечении, динамики заболевания в процессе лечения. Синонимы – выписной эпикриз, форма 027/у. Получить документ можно в любом медицинском учреждении, и заполняется он с разной целью.

Для чего нужна выписка?

Чаще всего этот документ требуют при:

обращении в другое медицинское учреждение – в своём городе или за его пределами. В этом случае выписка прилагается к путёвке и другим документам;

прохождении курса амбулаторного лечения в лечебном учреждении – диспансере, клинике, медицинском центре, научно-исследовательском институте и других;

оформлении инвалидности, освобождении от какой-либо деятельности на работе или занятий по физической культуре на учёбе, направлении на ПМПК (психолого-медико-педагогическую комиссию);

при прохождении курса лечения на дневном стационаре поликлиники или стационаре на дому;

предоставлении по месту работы больничного листа сроком более 1 месяца.

При оформлении санаторно-курортной карты, справки в лагерь выписка оформляется в свободной форме и отражает состояние здоровья пациента в общем.

Также оформить и получить её можно после стационарного лечения. Тогда она называется «выписной эпикриз стационарного больного».

Основная цель документа – осуществление преемственности между врачами амбулаторного и стационарного звена, между специалистами разных лечебных учреждений. Чтобы получить информацию о пациенте, врачу не нужно листать всю амбулаторную карту или искать историю болезни – достаточно изучить выписку. И, исходя из этой информации, лечащий врач выстраивает дальнейший план лечения и наблюдения, получает данные о прогнозе по поводу заболевания.

Наши специалисты

терапевт В. Н. Васяева	В.В. Решетникова

Как выглядит документ

Выписка заполняется на официальном бланке по форме 027/у. В документе содержатся графы:

паспортные данные;

• результаты диагностических методов исследования;

  заключения специалистов;

При необходимости заносятся и другие данные, например, аллергическая реакция на лекарственный препарат, контакт с инфекционным больным.

Детям выписку из амбулаторной карты выдаёт педиатр. В ней должны быть данные о течении беременности и родов у матери, особенностях физического и психомоторного развития ребёнка в раннем возрасте.

Выписка может оформляться и в свободной форме на листе формата А4 – если нужна подробная информация, которая не может поместиться в бланке 027/у.

Обязательным условием оформления является достоверность данных - они вносятся на основании медицинских документов, а не со слов пациента.

Где можно получить?

Выписку амбулаторной карты оформляет лечащий врач, который вас наблюдал, на основании:

Амбулаторной карты – если это выписка из карты.

Истории болезни стационарного больного – если это выписной эпикриз.

Получить документ можно в поликлинике по месту жительства. Но оформить его могут и в коммерческом лечебном учреждении. Для этого нужно явиться на приём к врачу лично и предоставить амбулаторную карту.

ЦЕНА: 1300 руб.

Справка по форме 027/у представляет собой выписку из медицинского документа (амбулаторной карты, эпикриза и проч.), подтверждающего состояние здоровья человека. Такая справка может понадобиться в самых разных ситуациях: например, школьникам для получения освобождения от уроков (максимальный срок – 45 дней) или занятий физкультурой (более длительный срок).

Студенты оформляют справку для получения академического отпуска. Работники организаций могут предъявить справку начальнику в качестве объяснения временного отсутствия на работе. Однако в такой ситуации рассчитывать на финансовую компенсацию не приходится. В этом заключается основное отличие справки 027/у от больничного листа.

Что представляет собой справка

По факту справка 027/у – это развернутый выписной эпикриз, другими словами – выписка из истории болезни. Это медицинский документ, в котором содержится информация о лечении пациента в амбулаторных или стационарных условиях и его текущем состоянии здоровья.

Справку выписывают в любом медучреждении: это может быть и обычная районная поликлиника, и платный медицинский центр. Документ оформляет и подписывает лечащий врач в поликлинике по месту прописки, в больнице или в платной клинике. В справке ставятся все требуемые печати и росписи специалистов, также в документе содержится заключение.

Справка 027/у в Москве может быть выписана вместе . Такие документы предоставляют студенты, если длительность пропуска превышает 20 дней или если нужно оформить академический отпуск.

Амбулаторная и стационарная справка – в чем отличие

Медицинские справки 027/у бывают двух типов

• стационарная;
• амбулаторная.

Если больной лечился в стационарных условиях (т. е. в больнице или другой лечебно-профилактической организации), ему по окончании лечения выдают выписку из медкарты, где записаны анамнез и диагноз. Этот документ также содержит рекомендации по дальнейшему лечению и восстановлению после болезни. Такая справка именуется как стационарная.
Если же человек лечился дома, из карты делается выписка, которая будет содержать не только диагноз и рекомендации касаемо дальнейшего лечения. Помимо этого в документе отражаются заключения всех специалистов, осмотревших пациента (терапевт и т. д.), результаты лабораторных исследований и других диагностических процедур. Это тоже справка 027/у, но только уже другого типа – амбулаторная.

Оформление медицинской справки 027/у

Процедура оформления документа выглядит так:

в заголовке специалист указывает тип лечения: амбулаторное или стационарное (подчеркивает нужные слова);

затем прописываются следующие данные:

• наименование организации, куда будет подаваться справка;,
• ФИО больного (полностью, без сокращений);,
• дата рождения;,
• фактический адрес проживания;,
• место работы или учебы;,
• диагноз;,
• продолжительность лечения;,
• внизу документа проставляются две печати (прямоугольная – печать медицинского учреждения, треугольная – используется для оформления больничных листов).,

Правила оформления документа

В процессе заполнения справки нужно учитывать ряд требований:

• номер справки – трехзначное нормальное число (не ставятся номера наподобие «111», «321», «555» и проч.);
• дата выдачи – месяц полностью, день числом (например, 25 февраля 2016 года);
• ФИО обязательно указывается полностью;
• наименование учебного заведения можно указать сокращенно (например, СГУ им. Чернышевского);
• дата рождения – число, год, месяц (например, 28.12.1981 г.);
• если диагноз можно записать аббревиатурой болезни, так и прописывается (например, ОРВИ);
• если отсутствует контакт с инфекционными больными, вычеркиваются обе графы;
• документ заполняется только черной или темно-синей ручкой;
• внизу справки можно указать: «к занятиям приступить с ХХ.ХХ.ХХХХ числа» - подпись заверяется росписью врача.

Как получить справку 027/у

Как правило, больным приходится долго ждать, пока оформится справка в поликлинике, где они проходили обследование и лечение. Приходится «высиживать» длинные очереди, как пациентов очень много, а врачам нужно обслужить каждого. Осмотры, обследования, составление заключений и назначений – эти и другие обязанности медперсонала занимают немало времени.
Именно поэтому многие предпочитают купить справку 027/у, чем сидеть в поликлинике и тратить время. В таком случае можно стать жертвой мошенников, которые подделывают документы и игнорируют требования Минздрава. Не забывайте, что подлинность любой справки легко проверяется, поэтому обращение в сомнительные фирмы грозит большими неприятностями.

Комментарии к записи Выписка из медицинской карты больного (форма 027/у) отключены

Медицинская выписка формы 027/у («Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного») является важным документом медицинской документации. Любая медицинская выписка формы 027/у (из истории болезни, эпикриза или мед.карты амбулаторного больного) предназначена для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами (звеньями) оказания медицинской помощи.

Медицинская справка формы 027/у - это медицинская выписка о состоянии здоровья пациента, проходившего лечение в амбулаторно-поликлинических условиях или в условиях стационара. В зависимости от этого медицинские справки формы 027/у могут быть представлены в двух вариантах: медсправка 027/у — амбулаторная форма и мед справка 027/у — стационарная форма.

Амбулаторная форма мед справки 027у - это медицинская выписка о перенесенном заболевании из медицинской карты амбулаторного больного - формы 025/у-04, если больной находился на лечении дома и периодически посещал поликлинику или другое амбулаторно-поликлиническое учреждение для назначения ему лечения.

Стационарная форма мед справки 027у - это медицинская выписка из медицинской карты стационарного больного - формы 003/у (история болезни), эпикриза и др. медицинских документов больного, который находился на лечении в стационаре (больнице, госпитале, стационарном отделении клиники).

Медицинская выписка формы 027/у («Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного») является учетным документом второй группы документов медицинского учета. Вторая группа учетной медицинской документации предназначена для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами (звеньями) оказания медицинской помощи. Т.е. основное предназначение учетных документов второй группы медицинской документации - это оперативный обмен сведениями о состоянии здоровья заболевших для связи между отдельными этапами санитарно-профилактических и лечебных мероприятий.

Кроме «Выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у), к медицинским документам второй учетной группы относятся также: «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у); «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у); «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.

Все эти документы - в общем, и медицинская выписка - в частности служат для обмена информацией (извещения) амбулаторно-поликлинических, стационарных учреждений и других причастных о диагнозе, течении болезни, проведенных исследованиях и лечении, состоянии больного при выписке (или при направлении на дальнейшее лечение), лечебных и трудовых рекомендациях.

Таким образом «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» может быть представлена больным по месту работы или учебы для информирования о нахождении первого на лечении в период, указанный в справке. В частности медицинская справка формы 027-у может служить альтернативой больничному листу (но не оплачивается работодателем) или к нему прилагаться (если больничный лист оформлен на срок более одного месяца).

Медицинская справка формы 027/у - самая универсальная медицинская справка. В комплекте с больничным листом она оформляется взрослым для предоставления на работу, а в комплекте со справкой о временной нетрудоспособности учащегося (формой 095/у) — детям, школьникам и студентам для освобождения от занятий в учебных заведениях, может быть предъявлена в качестве основания для освобождении от физкультуры, входит в пакет обязательных документов, необходимых для оформления академического отпуска по состоянию здоровья.

Срок освобождения от занятий в школе, колледже или институте по справке 027/у предоставляется на весь период болезни и ее лечения, указанный в справке 027/у. Как правило, срок освобождения от занятий, предоставляемый по справке 027/у из больницы (стационарная форма справки 027/у), будет более длительным, чем по справке 027/у из поликлиники (амбулаторная форма справки 027/у), но всегда зависит от тяжести заболевания, применяемых методах лечения и индивидуальных особенностях организма.

Медицинская выписка из медицинской карты амбулаторного больного по форме 027/у должна содержать в себе информацию об осмотрах и выводах врачей-специалистов и лечащего врача, результаты лабораторных анализов, других диагностических обследований, предыдущий анамнез больного и рекомендации специалистов относительно лечения и восстановления после болезни.

Стационарная форма медицинской справки 027/у (медицинская выписка из медицинской карты больного, находившегося на лечении в стационаре) также включает в себя данные осмотров и диагностических обследований, а также результаты лабораторных анализов в стационарном отделении лечебного учреждения. Обязательной является информация об анамнезе больного, динамике развития болезни и рекомендации по дальнейшему лечению и восстановлению.

Правила оформления медицинской справки 027/у («Выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного») регламентированы Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с правилами ведения медицинской документации.

Мед справка 027/у обязательно должна содержать:

1) Ф.И.О., дату рождения и адрес проживания, место работы/учебы больного.

3) Учреждение, куда будет предоставляться выписка (или «по месту требования»).

4) Дата начала и окончания заболевания, полный диагноз.

5) Оборотная сторона выписки должна содержать информацию о кратком анамнезе жизни, диагностических и лабораторных исследованиях (при поступлении и при выписке), динамике развития болезни и проведенном лечении, состоянии больного (при поступлении и при выписке).

6) На бланке медицинской справки формы 027у необходимым является наличие трех печатей: прямоугольный штамп лечебно-профилактического учреждения, треугольная печать для больничных листов, личная печать и подпись лечащего врача.

Подробнее остановимся на медицинской справке по форме 027/у стационарного больного. При поступлении больного в стационар (в приемном отделении) больному заводится (открывается) история болезни (форма 003/у). В дальнейшем в историю болезни вносятся о больном все сведения, касающиеся его болезни и ее лечения. Таким образом, к концу лечения больного история болезни становится достаточно объемным документом. В любом случае, история болезни заканчивается составлением выписного, переводного или посмертного эпикриза - подробной выписки из истории болезни формы 003/у. Т.е. выписной эпикриз является более подробным и информативным вариантом медицинской выписки по форме 027/у из истории болезни формы 003/у, чем медицинская справка формы 027/у. Следовательно, может выдаваться больному на руки по окончанию лечения в стационаре взамен медицинской справки, оформленной на бланке формы 027/у без ущерба информативности.

Пребывание в больнице - процедура весьма и весьма неприятная и без наличия особой на то надобности, собственно, совершенно нежелательная для большинства стандартно мыслящих людей. Перспектива оказаться на больничной койке, будь то государственная или частная койка, в любом случае не особенно привлекательна. Однако же здравый смысл и элементарная логика, соображения рациональности и заботы о своем собственном здоровье, а также о здоровье своих близких приводят нас к мысли о том, что подчас действительно неизбежным оказывается пребывание в больничном стационаре.

Естественно, что это пребывание может и должно сопровождаться оформлением (причем, обратим внимание, правильным и корректным оформлением) соответствующих документов. Без документов лежать в больнице и выписываться оттуда просто-напросто опасно, поскольку при этом возникает не только риск невозможности доказать факт стационарного лечения, но также и риск необоснованного медицинского вмешательства. Следовательно, пациентам и, прежде всего, именно им следует уделять определенную долю внимания проверке и оценке качества подготовки врачом необходимых документов. Пациенты, заметим, официально обладают полным правом интересоваться тем, какие медицинские справки на них заводят, каково содержание этих медицинских справок, какое они имеют назначение и т.д. и т.п. Право на информацию о своем здоровье включает в себя, заметим, также и право на ознакомление с медицинскими документами. Никто не говорит в данном случае о внутренних медицинских врачебных документах, мы ведем речь именно про медицинские справки.

Один из важнейших документов, который пациенты получают на руки в контексте и по итогам лечения в больничном стационаре, - это выписной эпикриз или медицинская форма 027/у. Выписной эпикриз представляет собой, надо сказать, полноценную медицинскую справку, которая имеет собственные правила оформления, установленную процедуру выдачи, направления использования и т.д. и т.п.

Выписной эпикриз называется именно так, поскольку такие медицинские справки пациентам выдаются непосредственно при выписке из больничного отделения. Если говорить кратко, то можно определить, что медформа 027 есть краткая емкая выписка основных данных из истории болезни пациента. Надо полагать, что нелишним будет напомнить, что сами истории болезни пациенты на руки получить не могут. Соответственно, взамен истории болезни можно получить выписной эпикриз.

По большому счету, медформа 027 замещает собой историю болезни для пациента. Врачи, несомненно, опираются именно на историю болезни как на документ более детального и конкретного характера. Для пациентов же данных, которые содержит в себе медицинская форма 027/у, вполне достаточно. Этот же необходимый минимум данных достаточен и для врачей, которые в дальнейшем будут изучать процесс лечения пациента в стационаре больницы и его результаты. Достаточны данные, которые отражает медсправка 027/у, и для представителей других инстанций, заинтересованных в подтверждении человеком факта его стационарного лечения в отделении больницы.

Получить выписной эпикриз можно только после выписки, а точнее в рамках выписки. В процессе лечения медформа 027 заполняется непосредственно заведующим отделением или лечащим врачом, и не выдается пациенту. Когда пациент уже готов к выписке, медсправка 027/у выдается ему лично. Нередко пациенты, стремясь поскорее выписаться из больницы и быстрее попасть домой, невнимательно изучают содержание медсправки 027. А это, надо сказать, чревато для них серьезными негативными последствиями. Для прояснения ситуации определим более четко, зачем и в каких конкретно ситуациях может использоваться медсправка 027/у, то есть выписной эпикриз.

Прежде всего, это, как мы уже указывали выше, главное доказательство и официальное подтверждение факта стационарного лечения пациента. Наличие медсправки 027 говорит о том, что человек действительно был на лечении в конкретном учреждении медицинского плана на протяжении конкретного промежутка времени. Таким образом, медицинская форма 027/у имеет достаточно широкую сферу своего применения. Прежде всего, такие медицинские справки представляют собой реальное основание для продления больничного на период до тридцати дней - до одного месяца. Плюс к тому, использование медсправки 027 может быть более вариативным в зависимости от конкретной ситуации - для получения длительного освобождения от физкультуры, для переноса сессии, для получения каких-либо бонусов и социальных выплат, для покрытия страховки, для организации процессов протезирования или санаторно-курортного лечения и т.д. и т.п.

Естественно, для пользования всем многообразием преимуществ, которые дает своему обладателю медицинская справка 027/у, получить выписной эпикриз необходимо именно в таком виде, в каком он должен быть. Это еще раз возвращает нас к ранее обозначенному тезису о важности проверки пациентом качества заполнения и оформления выписного эпикриза. Другими словами, выписывающемуся из больницы человеку следует самостоятельно контролировать процесс подготовки для него выписного эпикриза (медсправки 027/у).

Итак, какие данные должна отражать правильно оформленная медицинская справка 027/у (выписка из истории болезни)?

Прежде всего, это данные о самом пациенте. Необходимо, чтобы выписной эпикриз включал фамилию и инициалы пациента, его возраст, адрес прописки (проживания), номер полиса обязательного медицинского страхования (при лечении по страховке). Далее указываются данные о жалобах пациента, клиническая картина симптомов заболевания, результаты первичного врачебного осмотра и первичного медицинского обследования. В соответствии с этим медицинская справка 027/у далее должна указывать на первично поставленный диагноз.

Указанные данные заносятся в справку сразу после ее заведения, то есть непосредственно при поступлении больного в больницу - вместе с началом заполнения истории болезни. В дальнейшем медформа 027 дополняется и конкретизируется. В частности, туда попадает информация об уточненном диагнозе, об итогах дополнительных обследований и осмотров пациента. Очень важная часть выписного эпикриза - это краткие сведения о примененном врачами лечении, результатах этого лечения и прогнозах на будущее состояние здоровья пациента.

Наконец, медформа 027 завершается обоснованием выписки пациента, рекомендациями по дальнейшему его лечению или восстановлению (самостоятельному или производимому под врачебным контролем). Часто в этом смысле выписной эпикриз оказывается своего рода направлением на дальнейшие медицинские процедуры (например, на протезирование).

Повторим еще раз, что все данные, которые включает в себя справка 27/у, врач обычно берет из истории болезни. Таким образом, оформление выписного эпикриза есть укороченное и адаптированное для не медиков дублирование информации из истории болезни. Это также исключает возможность халатного отношения врачей к выписным эпикризам.

Отметим отдельно, что оформление выписного эпикриза важно еще и в том отношении, что эти данные в дальнейшем должны быть предоставлены терапевту и занесены им в амбулаторную медицинскую карточку пациента, где они сохранятся на долгое время и будут доступны для всех лечащих врачей.

В заключение обозначим, что выписной эпикриз предстает лишь одним из видов эпикриза. Всего их существует около шести видов. При этом исключительно оформление выписного эпикриза имеет какое-либо отношение к медицинским справкам. Прочие эпикризы являются всего лишь видами внутренней медицинской документации. И только лишь выписной эпикриз предстает как полноценная медицинская справка, выдаваемая пациентам на руки навсегда.

Зная все сказанное, пациент сможет сам оценить, насколько корректно врач оформляет для него выписной эпикриз. В случае возникновения каких-либо вопросов к врачу, каких-то замечаний или уточнений пациент имеет полное право обращаться с ними к врачу и требовать внесения коррективов в бланк медсправки 027/у. Если медицинский работник откажется выполнять такую просьбу пациента, то он должен обязательно каким-то образом обосновать такое свое поведение. В противном случае его действия будут считаться незаконными.