Главная Здравоохранение Современная модель здравоохранения в российской федерации. Модели систем здравоохранения мира. Частная система здравоохранения

Современная модель здравоохранения в российской федерации. Модели систем здравоохранения мира. Частная система здравоохранения

Модель общественного здравоохранения в России

Термин «общественное здравоохранение» («модель общественного здравоохранения») - относительно новое явление для России, в то время как медицинские работники большинства развитых стран не представляют иных условий исполнения своей профессии.

Западная модель общественного здравоохранения в упрощенном виде представляется как некий вариант общественного договора между государством (государственным регулятором: министерствами, департаментами и т.д.) и профессиональным медицинским сообществом (негосударственным регулятором: ассоциациями, палатами, гильдиями и т.д.) о разграничении полномочий (прав, обязанностей и ответственности) по ключевым вопросам медицинского обеспечения населения . Несмотря на то, что механизмы и уровни разграничения полномочий, порядок взаимодействия, институциональные формы государственных и негосударственных регуляторов в сфере здравоохранения в разных странах имеют свои исторические и национальные особенности, все их объединяет единый подход к исполнению врачами и медицинскими сестрами своей профессии: профессиональная медицинская деятельность (как минимум по таким ее аспектам как стандарты, программы высшего и последипломного непрерывного образования, сертификация и/или аттестация, корпоративная этика, страхование профессиональной ответственности) регулируется профессиональными ассоциациями по медицинским специальностям, общекорпоративные (междисциплинарные) вопросы на уровне территориальных единиц стран (земля, область, провинция, штат) регулируются территориальными медицинскими объединениями (например, Florida Medical Association, Inc.), а на уровне государств - национальными медицинскими объединениями (например, Bundesarztekammer). При данной конструкции отраслевого регулирования государственный регулятор исполняет представительские, надзорные и контрольно-разрешительные функции, причем, как правило, не изолированно, а при взаимодействии и/или непосредственном участии различных структур (комитетов, комиссий) профессиональных медицинских объединений. Медицинский работник (врач, медсестра) при получении сертификата (аттестата), выданного профессиональным медицинским объединением, приобретает право на самостоятельное исполнение избранной профессии, а государство (госрегулятор) обязано обеспечить реализацию этого права путем выдачи ему лицензии. Этот правовой механизм создает условия, при которых правосубъектностью применительно к медицинской деятельности (лечебно-диагностическому процессу) обладает исключительно врач (медсестра), а не медицинская организация, так как только к физическому лицу одновременно применимы основные элементы понятия «правосубъектность»: правоспособность, дееспособность и деликтоспособность.

Модель общественного здравоохранения предполагает необычные для российской действительности варианты трудовых взаимоотношений между собственником лечебных организаций (будь то государство или частное лицо) и медицинским персоналом. Роль представителя собственника в стационаре заключается, в основном, в контроле за эффективной эксплуатацией имущества собственника трудовым коллективом (профсоюзом) медицинских работников при осуществлении ими медицинской деятельности, и подписании коллективного договора с профсоюзом данной лечебной организации. Именно профсоюз конкретной лечебной организации выступает хозяйствующим (экономическим) субъектом в правоотношениях как с собственником больницы, так и со страховыми организациями, поставщиками лекарств, медицинского оборудования и т.д. (заключает договора, выставляет и/или оплачивает счета, ведет учет рабочего времени, выдает заработную плату и т.д.).

Ответственность за качество медицинской помощи при модели общественного здравоохранения возложена, прежде всего, на носителя профессии - врача (медсестру), а также - на структуру, регулирующую их профессиональную деятельность - профессиональные объединения по медицинским специальностям. Высокий уровень качества исполнения врачом (медсестрой) своей профессии определяется многими факторами, главные из которых - тщательно проработанные стандарты деятельности по всем медицинским специальностям и контроль за их выполнением со стороны профессиональных медицинских объединений, жесткая система непрерывного последипломного образования с последующей процедурой сертификации, система корпоративной этики и страхование профессиональной ответственности (сумма годовой страховки в пользу третьих лиц по некоторым специальностям превышает 1 млн. $). Участие государственных регуляторов в системе мер по повышению качества медицинской помощи носит, как правило, либо формальный (лицензия выдается только при наличии сертификата/аттестата), либо опосредованный характер, например, через финансирование фондов, страхующих профессиональную ответственность врачей, инвестирование перспективных научных исследований и т.д. Высокая степень защищенности пациента и врача при конфликтных ситуациях достигается не столько работой судебных органов, сколько - активной деятельностью различных общественных (внесудебных) институтов, обладающих широкими полномочиями в силу их легитимности.

С точки зрения научной теории регулирования западную модель общественного здравоохранения, в части исполнения профессиональной медицинской деятельности (т.е., того, что не регулируется госрегулятором), можно рассматривать как отраслевой вариант саморегулирования . В историческом аспекте появление в хозяйственной деятельности стран различных форм регулирования (госрегулирование, саморегулирование, со-регулирование, рыночное регулирование) объясняется экономической целесообразностью, стремлением общества повысить эффективность производства общественных благ . Характер производимых общественных благ во многом определяет специфику регулирования их производства и потребления . Медицинские услуги относятся к разряду опытных и/или доверительных благ, т.е., как раз к тем категориям благ, которые предполагают саморегулирование деятельности их производителей. Другими словами, западное общество рассматривает модель общественного здравоохранения, в рамках которой саморегулирование профессиональной медицинской деятельности врачей (медсестер) является обязательным и важнейшим элементом, как наиболее эффективный и экономически целесообразный вариант производства медицинских услуг. Обществу выгодна данная модель в том числе и по такому основанию, как сокращение расходов на содержание госрегулятора, что для российской действительности является весьма актуальным: по показателю доли прямых и опосредованных затрат на содержание структур и представителей госрегулятора (чиновников) в консолидированном бюджете здравоохранения страны Россия является несомненным «лидером» среди европейских стран. Кроме того, сегодня саморегулирование как институциональный механизм регулирования производства общественных благ в той или иной сфере принято рассматривать как наиболее эффективное «лекарство» в борьбе с такими пороками другого институционального механизма - госрегулирования, как коррупция и взяточничество .

Завершая краткую характеристику некоей усредненной западной модели общественного здравоохранения, необходимо сказать, что структура общественного здравоохранения конкретного государства всегда есть зеркальное отображение структуры общественного устройства данного государства. Основным элементом модели общественного здравоохранения является профессиональное медицинское сообщество, структурированное горизонтально (по медицинским специальностям) и вертикально (территориальный и национальный уровни), регулирующее профессиональную деятельность своих членов по принципу саморегулирования. Разумный баланс между государственным и негосударственным регуляторами в сфере здравоохранения обеспечивает оптимальное распределение ресурсов в отрасли, приемлемую обществом доступность и качество медицинской помощи, высокую социальную и юридическую защищенность, как врачей (медсестер), так и пациентов. Легитимность профессиональных медицинских ассоциаций, равно как и самой модели общественного здравоохранения, в западных странах не закреплена какими-либо нормативными документами прямого действия. Модель общественного здравоохранения, как международный отраслевой проект добровольного саморегулирования, формировалась эволюционно, на основе хозяйственной практики и здравого смысла. Легитимность профессиональных медицинских сообществ в данной модели определяется многолетним историческим опытом их функционирования, структурированностью и членством в ассоциациях (де-юре - добровольным, а де-факто - обязательным).

Повышение интереса к модели общественного здравоохранения в России в последние годы было связано, прежде всего, с попыткой проведения в стране административной реформы, главная цель которой (по замыслу ее «архитекторов») - «коррекция форм государственного вмешательства в экономику, отказ от избыточного бюрократического регулирования и повышение эффективности действий государственной власти в тех сферах, где ее участие абсолютно необходимо»(5). Основным направлением устранения тотального государственного вмешательства в экономику в Программе предусматривалось развитие саморегулирования хозяйственной деятельности. Если принятый в 2001 году пакет законов так называемой «первой волны» дебюрократизации («О государственной регистрации юридических лиц», «О лицензировании отдельных видов деятельности», «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)») не внес существенных новаций в функционирование отрасли здравоохранения, то принятие законов «второй волны» административной реформы - собственно этапа дерегулирования экономики - обеспечивало бы нормативно-правовую базу перехода от административно-государственной модели к модели общественного здравоохранения в России. Из двух важнейших законов данного этапа был принят лишь один - федеральный закон «О техническом регулировании», второй - проект федерального закона «О саморегулируемых организациях» - третий год не рассматривается Государственной думой (в первом чтении законопроект был принят 14.10.2003г.). ФЗ «О техническом регулировании» с 01 июля 2003 года вывел из-под прямого государственного регулирования основной элемент исполнения профессии - стандарты профессиональной деятельности, закрепил право профессиональных ассоциаций на разработку стандартов организации и добровольность их выполнения, вместо обязательной аккредитации хозяйствующих субъектов утвердил систему добровольной сертификации соответствия и т.д., т.е., фактически определил функции, передаваемые профессиональному сообществу (негосударственному регулятору), заложил основы формирования делегированного саморегулирования профессиональной деятельности в различных сферах, в том числе - и в здравоохранении . Принятие ФЗ «О саморегулируемых организациях» позволило бы законодательно закрепить в Российской Федерации модель общественного здравоохранения, при которой, как уже говорилось выше, профессиональное медицинское сообщество управляет профессиональной деятельности своих членов, а различные институциональные структуры госрегулятора (Минздравсоцразвития, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и т.д.) выполняют лишь надзорные и контрольно-разрешительные функции.

Нередко оппоненты введения делегированного саморегулирования в России путем принятия специального закона ссылаются на то, что ни в одной из западных стран нет аналогичных законов. Действительно, западное саморегулирование, в том числе и сфере здравоохранения, носило добровольный характер, но следует помнить, что формировалось оно эволюционно и, как выражаются специалисты по теории регулирования, с «нуля». В условиях же длительного тотального государственного регулирования и российской ментальности переход к эффективному саморегулированию, тем более в социальной сфере, возможен только путем принятия федерального закона: либо общего, либо специального для конкретной отрасли . Подтверждением сказанному является успешный опыт введения делегированного саморегулирования в России путем принятия специальных законов в таких сферах, как адвокатура, нотариат, оценочная деятельность, банкротство и т.д.. Сегодня уже никого не удивляет, что в России профессиональной деятельностью адвокатов (нотариусов) управляет не министерство, не главные адвокаты (главные нотариусы) страны и/или субъекта федерации, а сформированные коллегии адвокатов (нотариальные палаты), т.е. негосударственные регуляторы. Не вдаваясь далее в дискуссию о значимости, сути и целесообразности принятия закона «О саморегулируемых организациях», необходимо лишь отметить, что:

1) в условиях длительного тотального государственного регулирования формирование «сверху» (т.е. путем принятия закона) модели общественного здравоохранения и саморегулирования профессиональной врачебной деятельности - в частности, следует рассматривать как «прогностически благоприятный» признак зрелости государства в вопросах социальной ответственности по эффективному воспроизводству общественных благ (в частности - медицинских услуг);
2) Передачу функций по реальному управлению профессиональной медицинской деятельностью в руки профессиональных ассоциаций следует рассматривать, прежде всего, не как их благо, а как возникновение реальной персональной ответственности каждого участника этих профессиональных ассоциаций перед пациентом и обществом в целом за конечные результаты своей деятельности.

Сегодняшнее состояние хода административной реформы в сфере здравоохранения характеризуется в высшей степени неопределенностью и непоследовательностью. Вместо планомерной работы по формированию в России модели общественного здравоохранения обществу предлагаются программы, представляющие собой ни что иное, как попытку «реанимировать» изжившую и дискредитировавшую себя во всем мире административно-государственную модель управления отраслью. Более того, налицо «прогностически неблагоприятные» признаки по сворачиванию реформ, в том числе - и в сфере здравоохранения. С 01.01.2006г. вступили в действие поправки к «Основам законодательства РФ по охране здоровья граждан» , в соответствии с которыми стандарты медицинской помощи могут быть федеральными и региональными, и утверждаются органами управления исполнительной власти, т.е., госрегулятором соответствующего уровня. В 2005 году Росздравнадзор предпринял шаги к «регулированию» системой добровольной сертификации соответствия (до 01.07.2003г. - аккредитация) через некоммерческие организации . Присутствие в указанных документах фразы «…результаты сертификации…будут приняты во внимание территориальными органами Росздравнадзора при проведении контроля качества … и повторном лицензировании» есть ни что иное, как сигнал участникам рынка медицинских услуг о возврате к старым «правилам игры»: добровольная де-юре «система добровольной сертификации соответствия» медицинских организаций постепенно превратится в обязательную процедуру де-факто в процессе лицензирования.

В соответствии с сегодняшним законодательством, в частности - ст.54 «Основ законодательства…» , профессиональные ассоциации реально могут управлять лишь одним из упомянутых ранее элементов профессиональной деятельности - сертификацией своих членов. Все попытки госрегулятора (Минздрава) де-юре «приватизировать» и эту функцию с помощью ведомственных нормативных актов не увенчались успехом (Приказ Минздравмедпрома РФ от 19.12.1994 г. N 286 «Об утверждении Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности» и Приказ Минздравмедпрома РФ от 17.11.1995 г. N 318 «О положении о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста» отменены в 2000 году), однако де-факто, как нам всем хорошо известно, сертификация не является одним из элементов деятельности профессиональных медицинских ассоциаций.

В условиях законодательного «метания» и возникающих в связи с этим различного рода коллизий права естественным будет вопрос: так возможно ли построение в России модели общественного здравоохранения и какова роль и задачи профессионального медицинского сообщества в этом процессе? Исторический опыт развитых стран свидетельствует о том, что модель общественного здравоохранения - это обязательный атрибут большинства цивилизованных государств. Предпринимаемые политическим руководством России шаги по демократизации экономической и социальной сферы, борьба с коррупцией и взяточничеством в структурах государственных регуляторов , серьезные намерения об участии в международных экономических проектах (как, например, Всемирная торговая организация) дают возможность авторам говорить о неизбежности реформирования отечественной медицины в сторону модели общественного здравоохранения. Очевидно, что это вопрос времени.

Вместе с тем следует помнить, что процесс формирования института саморегулирования, а фактически - процесса перераспределения полномочий и ответственности между государственным и негосударственным регуляторами, будет сопровождаться повышением требований к структурам негосударственного регулятора - профессионального сообщества. И это вполне логично. Обществу в лице госрегулятора небезынтересно знать ответы, как минимум, на два вопроса: в чьи «руки» перераспределять полномочия и каким образом негосударственный регулятор будет нести ответственность за исполнение этих полномочий перед обществом и конечным потребителем, в частности - перед пациентом? Другими словами, что сегодня представляет собой профессиональное медицинское сообщество России, насколько готово оно и структурно, и функционально исполнять управление профессиональной деятельностью медицинских работников? Ответы на эти вопросы, являющиеся по существу частью нашего исследования, не представляется возможным всесторонне осветить в рамках данной статьи. Можно лишь с уверенностью сказать, что сегодняшние проблемы формирования цивилизованного профессионального медицинского сообщества есть суть зеркального отражения проблем нашего общества в целом. Неопределенность будущего территориального устройства страны, отсутствие четкого стратегического плана развития национального здравоохранения с горизонтом в 10-15 лет, «колеблющееся вместе с линией партии» отраслевое законодательство в сочетании с существующими коллизиями права не способствуют планомерному созданию и функционированию институтов профессионального медицинского сообщества, более того, порождают препятствия методологического и методического характера данному процессу, стимулируют социальную и профессиональную апатию медицинских работников, неверие в перспективы цивилизованных форм исполнения своей профессии. Вместе с тем, усилия лидеров отечественного здравоохранения по большинству медицинских специальностей в рамках деятельности Российского медицинского общества вселяют надежду на неизбежность построения в нашей стране адекватного профессионального медицинского сообщества точно так же, как и опыт развития западных демократий свидетельствует о неизбежности создания в России модели общественного здравоохранения. Ярким подтверждением этому является создание и активная деятельность таких общероссийских общественных организаций, как «Российское общество скорой медицинской помощи», «Российская ассоциация трансфузиологов», «Российское общество хирургов», «Ассоциация медицинских сестер России» и других. Очевидно, что это тоже вопрос времени.

Литература

1. Закон Российской Федерации от 11 февраля 1993 г. N 4462-I «Основы законодательства Российской Федерации о нотариате»;
2. Закон Российской Федерации от 22 июля 1993 года N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»;
3. Федеральный закон от 31 мая 2002 г. N 63-Ф3 «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»;
4. Федеральный закон от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)»;
5. Основные направления социально-экономического развития Российской Федерации на долгосрочную перспективу. Программа. 2001. // http://www.spprinfo.ru/content/ rubr6/rubr-63.asp
6. Концепция административной реформы в Российской Федерации в 2006 - 2008 годах. //Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2005 г. № 1789-р.
7. Письмо Росздравнадзора от 02.11.2005 №01И-626/05 «О системе добровольной сертификации процессов выполнения лабораторных исследований в здравоохранении»;
8. Письмо Росздравнадзора от 02.11.2005 №01И-627/05 «О системе добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований»;
9. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Кириллов А.В., Федотов В.А.Административная реформа и здравоохранение// Скорая медицинская помощь.- 2004.- №4. - С.12-16.
10. Обыденов А. Институциональные особенности саморегулирования бизнеса.// Вопросы экономики. - 2003. - №11. - С.64-70.
11. Дегтярев А., Маликов Р. Коррупционная основа административных барьеров// Вопросы экономики. - 2003. - №11. - С.56-60.
12. Плескачевский В.С. Правовые основы саморегулирования в России. / Интернет-интервью с председателем Комитета по собственности Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации В.С. Плескачевским. 17 сентября 2004 г. // Справочная правовая система ГАРАНТ.
13. Arrow, K. Uncertainly and the Welfare Economics of Medical Care.//American Economic Review. - 1963. - Vol.53. - Pp.941-973.
14. Black, J. Constitutionalising Self-Regulation // Modern Law Review. - 1996. - Vol.59. - Pp.24-55.
15. Cane, P. Self-Regulation and Judicial Review//Civil Justice Quarterly/ - 1987. - Vol.6. - Pp.324-247.
16. Darvall, L. Self-Regulation of Advertising and the Consumer Interest.// Australian Business Law Review. - 1980. - Vol. 8. - №5. - Pp.309-320.
17. McChesney F. Rent Extraction and Rent Creation in the Economic Theory of Regulation // Journal of Legal Studies. - 1987. - Vol.16. - Pp. 101-118.
18. Rose-Ackerman, S. Deregulation and Regulation: Rhetoric and Reality.//Journal of Law and Politics. - 1990. - Vol.6. - Pp.287-309.

Показателем прогресса человечества, его цивилизованности и гуманности является обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи. Это осуществляется путем установления конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества. Важным условием реализации этих прав является современная система общественного здравоохранения, которая призвана быть гарантом стабильного финансирования бесплатной медицинской помощи гражданам независимо от их состояния здоровья, места жительства и уровня личного дохода.

В странах с развитой рыночной экономикой к началу XXI в. существовали три основные организационно-финансовые модели здравоохранения, отличающиеся различными соотношениями государственных и рыночных методов регулирования в этой сфере.

1. Модель государственно-бюджетного здравоохранения, дополняемого платным частным сектором медицинских услуг, в которой ведущую роль играет государственное бюджетное финансирование здравоохранения (типичным представителем являются системы здравоохранения в Великобритании, Ирландии и Дании).
2. Модель с доминированием частного страхового здравоохранения, дополняемого общественным сектором медицинских услуг. В ней преобладает частный рынок медицинских услуг и частное медицинское страхование, которые сочетаются с государственными программами финансирования здравоохранения (бюджетными и социально-страховыми) для отдельных категорий населения (малообеспеченные, пенсионеры, инвалиды) (США).
3. Модель социального страхования здоровья (Канада, Германия, Франция и Нидерланды). В основе данной модели лежит финансирование здравоохранения из целевых внебюджетных фондов обязательного страхования на случай болезни, формируемых из страховых взносов работодателей и работников, дополняемых бюджетными субсидиями.

Каждая модель организации здравоохранения не существует в чистом виде и характеризуется своей комбинацией финансовых ресурсов, административных и экономических методов контроля за расходованием средств на оказание медицинских услуг.

Государственно-бюджетная модель здравоохранения предусматривает оплату расходов на медицинские услуги производить за счет средств государственного бюджета, формируемого на основе общей системы налогообложения. Достоинство этой схемы состоит в том, что она создает финансово- экономическую базу не только для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и получение необходимой бесплатной медицинской помощи, но и для проведения единой государственной политики в области здравоохранения.

Другое преимущество заключается в том, что такая модель обходится обществу дешевле, чем социально-страховые и частно-страховые модели здравоохранения. Она позволяет осуществлять жесткий административный контроль за расходованием бюджетных средств на медицинское обслуживание иногда ценой неоправданного механического режима экономии по всей вертикали управления отраслью. Достоинства этой схемы были актуальны в тот период, когда решались относительно простые задачи охраны здоровья населения.

Усложнение ситуации в здравоохранении в связи с индивидуализацией медицинских потребностей, повышением уровня оснащения медицинских учреждений техникой, широким внедрением новых технологий привело к тому, что государственно-бюджетная модель не могла ответить на вызовы времени. Одним из ее серьезных недостатков было то, что средства государственного бюджета, направляемые на развитие здравоохранения, формировались одновременно с определением других государственных приоритетов, они не имели целевого, адресного характера. Формирование объема бюджетных ассигнований на цели охраны здоровья людей происходило нестабильно в зависимости от ежегодной смены бюджетных приоритетов.

Кроме того, если западные государственно-бюджетные модели здравоохранения (в Великобритании, Ирландии, Дании и др.) допускали в определенных границах частное медицинское страхование и платность ряда медицинских услуг, что позволяло внедрить элементы конкуренции в сферу здравоохранения, использовать эффект демонстрации альтернативных форм организации медицинской помощи для улучшения качества работы лечебно-профилактических учреждений, то иная ситуация была в советский период в России. Здесь существовали практически тотальное огосударствление медицинского обслуживания и жестко-бюрократическая централизация управленческих решений и практически отсутствовал легальный рынок медицинских услуг.

В середине XX в. в некоторых западных странах произошел переход от преимущественно рыночной частно-страховой модели финансирования здравоохранения к государственнобюджетной модели (в Великобритании, Испании, Италии, Португалии и Греции), а также к смешанной бюджетно-социально- страховой модели финансирования здравоохранения (в Канаде). Как показала практика, это оказалось оправданным. Определенные проблемы (недофинансирование отрасли, очереди на получение медицинской помощи), появившиеся при использовании государственно-бюджетной модели в западных странах, стараются решать не радикальным путем, т. е. путем резкого перехода к социально-страховой модели, а постепенным совершенствованием бюджетной модели финансирования здравоохранения с помощью развития конкуренции поставщиков медицинских услуг, расширения участия населения в оплате расходов на медицинское обслуживание.

Особое внимание необходимо уделить современной реформе здравоохранения в США, проводимой по инициативе президента Б. Обамы. В начале XXI в. эта развитая страна оставалась уникальным государством, не имевшим универсальной системы здравоохранения. По официальным данным, около 50 млн американцев в 2010 г. не имели медицинской страховки. При этом большинство из них принадлежало к работающему населению. Еще 25 млн человек имели частичные страховые полисы, не покрывавшие всех необходимых медицинских услуг. Помимо этого, в США долги медицинского характера - основная причина личных банкротств. При самых высоких затратах на здравоохранение, согласно Индексу социального развития 2014 г., США занимают 24-е место в мире по уровню базового медицинского обслуживания, а по уровню здоровья населения - 70-е место. По условиям программы реформы, осуществляемой командой Б. Обамы, каждый гражданин США должен иметь медицинскую страховку. Все работодатели, кроме самых небольших фирм, должны обеспечить своих сотрудников медицинской страховкой. Страховщики больше не имеют права отказывать гражданам в страховании на основании имеющихся у них заболеваний. В результате реформы доля американцев, не имеющих медицинской страховки, должна сократиться с 16 до 4 % населения. Реформу планируют осуществить за 10 лет. Предлагаются меры по усилению контроля государства за деятельностью страховых компаний и создание биржи медицинских страховок. Согласно плану граждане должны иметь выбор между частным и общественным вариантом медицинского страхования. Для реализации реформы в 2010 г. был принят закон “О защите прав пациентов и доступном здравоохранении”, основные его положения вступили в силу с 2014 г. Главное, чего предстоит достигнуть, - снижение числа незастрахованных граждан и прекращение роста расходов на здравоохранение

Здравоохранение - система государственных, социально-экономических, общественных, медико-санитарных мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья, обеспечение трудоспособности и активного долголетия людей.

При большом разнообразии национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, существует пять основных, устойчивых моделей здравоохранения, принципиально отличающихся друг от друга степенью вмешательства государства, формой собственности производителей медицинских услуг, степенью охвата населения программами государственной поддержки, источниками финансирования.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной (частной) основе. К таким моделям относятся системы без существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан, основанные на простых законах потребительского рынка. Объем медицинской деятельности формируется путем саморегулирования платежеспособного спроса и предложения. Неимущее население не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи. В развитых странах мира такие системы существовали до конца XIX века. Производители медицинских услуг были представлены независимыми частными врачебными практиками, а участие государства сводилось к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в местах общественного пользования, а также ряде мер по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (инфекционных, психиатрических и т. п.). В настоящее время такие системы существуют только в ряде наименее развитых стран Азии и Африки.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан. В эпоху раннего капитализма, когда, с одной стороны, развитие получили сложные медицинские технологии (полостная хирургия, наркоз, рентген и т. п.) и потребовались коллективные действия для проведения комплексного лечения (развитие частных больниц и госпиталей, специализация персонала), а с другой стороны, покрытие затрат на лечение стало проблемой для большинства населения. В этот период важным был процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, развитие частного страхового дела. Принцип общественной солидарности, используемый страховыми сообществами, был особенно удобен для людей, существовавших на зарплату и не имевших больших капиталов. В этот период постепенно усиливалась роль государства в формировании законодательной правовой базы, начали вводиться элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан. Некоторые изменения этой формы здравоохранения в США коснулись определенных групп, которым медицинская помощь оказывается бесплатно или на льготных условиях: государственным служащим, ветеранам войн, неимущим, лицам старше 65 лет, психическим больным.

В любом случае государственная поддержка при такой модели не носит всеобщего характера, а взаимоотношения между производящей, финансирующей, контролирующей и потребляющей сторонами основаны на свободном выборе, независимости, двусторонних договорных обязательствах. При этом объем и номенклатура обслуживания основаны на конкуренции и рыночной саморегуляции спроса и предложения.

Значительная часть населения не имеет гарантированной медицинской помощи. Особенностью системы является необоснованный объем затрат (13-18% от ВВП), тенденция к перепотреблению медицинской помощи имущими слоями населения, отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности.

В настоящее время подобные системы существуют в США, большинстве арабских, африканских и ряде латиноамериканских стран.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования. Более современная и совершенная модель всеобщего обязательного медицинского страхования зародилась в конце XIX века в Германии и получила развитие в период после 1-й мировой войны, в 50-е годы в большинстве европейских стран. Основной характеристикой такой модели является то, что государство с целью обеспечения гарантированной медицинской помощью большинства населения (за исключением самых богатых) посредством закона обязывает всех работодателей и самих граждан в обязательном порядке отчислять часть дохода на медицинскую страховку, а производителей медицинских услуг обеспечивать население медицинской помощью в рамках государственных нормативов (программы ОМС) при посредничестве страховых организаций.

Таким образом, имея рыночную структуру здравоохранения, представленную независимыми частными производителями, страховыми компаниями, не изымая средств у работодателей и граждан, но, обязав их осуществлять платежи на правах свободного выбора, государство обеспечивает потребности населения в медицинской помощи посредством закона, само при этом непосредственно в производстве услуг не участвуя.

Государственные органы управления здравоохранением в основном выполняют функции экспортно-аналитических и арбитражных служб при муниципалитете, реализуют отдельные государственные и территориальные программы и занимаются вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия.

Внедрение общенациональных систем обязательного медицинского страхования в большинстве развитых стран мира позволило обеспечить их население гарантированной медицинской помощью, повысить эффективность здравоохранения и резко ограничить затраты.

По эффективности здравоохранение, основанное на принципах обязательного медицинского страхования (8- 12% от ВВП) уступает только государственным системам (государственное медицинское страхование и государственное здравоохранение).

Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государственного медико-социального страхования. После второй мировой войны ряд ведущих стран мира, переняв у Советского Союза эффективные принципы государственного регулирования, но, сохранив и частный сектор элитных и дополнительных услуг, построили страховые модели, которые существенно отличаются от «классической» схемы обязательного медицинского страхования и которые можно характеризовать как модели государственного медицинского страхования.

Характеристикой такой модели является то, что государство непосредственно координирует всю вертикаль взаимоотношений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению. А значит, в функции государственных органов управления закладывается ответственность за сбор средств. Это, в свою очередь, подразумевает наличие отраслевой налоговой инспекции по сбору средств, полное управление финансами, четкую систему госзаказа, наличие госсектора и муниципального - с государственным статусом производителя медуслуг (или, как практикуется, например, в Японии, с некоммерческим принципом оплаты деятельности ЛПУ по фиксированным ценам, при которых они практически работают как государственные). Отсюда - конкретные программы по объемам, затратам и жесткие регуляторы этих объемов. И, соответственно, совершенно конкретные обязательства для всех граждан.

Система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в организации медицинского обслуживания населения по тем направлениям, которые берет на себя государство (6 - 9% от ВВП). Фактически это модель XXI века для стран, где стремятся ограничить расходы, не потеряв в эффективности и качестве.

В некоторых странах (Великобритания, Италия, Испания) бесплатная помощь оказывается только на основных этапах курса лечения, а условия ее предоставления (комфортность, очередность) существенно отличаются от условий частной медицины. Поэтому там, помимо системы медицинского обслуживания в пределах государственного страхования (ГМС) широко представлен приватный сектор и программы ДМС, использующие негосударственную лечебную базу. В других странах добровольное медицинское страхование почти не развито (Япония) или вообще отсутствует (Канада).

Организация национальных систем здравоохранения на основе монопольной государственной модели. Монопольная государственная система здравоохранения, существовавшая в бывшем СССР и странах социалистического содружества, основывалась на распорядительно-распределительном принципе управления. Такая система была ориентирована на централизованный механизм формирования бюджета отрасли, организацию материально-технического и лекарственного обеспечения на основе госзаказа и фондового снабжения по фиксированным ценам, формирование и развитие лечебной сети в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т.п.

Особенностью таких систем являлось монопольное построение структуры лечебной сети, стандартизация медицинской помощи без возможностей предоставления дополнительных платных услуг и элитного гостиничного обслуживания (за исключением партийной и хозяйственной элиты), отсутствие конкурентной среды и экономических стимулов в работе медицинского персонала.

Финансирование медицинской деятельности осуществлялось исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависел от реальных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной территории, т. е. существовала система единого заказчика медицинской помощи в лице государства.

Исходя из этого, система управления здравоохранением не требовала отдельной независимой структуры заказчика, отвечающего за сбор средств и интересы населения на каждой территории и фактически была представлена только вертикалью исполнителя, включающей федеральный (Минздрав), территориальный (облздрав), местные органы управления и учреждения здравоохранения.

Основные принципы российской системы здравоохранения.

Основные принципы охраны здоровья:

Соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья человека;

Приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; доступность медико-социальной помощи;

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

Ответственность органов государственной власти и управлений предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Организация системы здравоохранения России.

В основе лежит Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28 июня 1991г. с дополнениями и изменениями от 1993 года.

В 1990-х годах возросла роль региональных органов управления здравоохранением. Стала формироваться сеть негосударственных, в т.ч. частных медицинских учреждений. Поиск направлений реформирования системы здравоохранения нацелен, в первую очередь, на сохранение и оптимизацию существующей системы организации медицинской помощи, основанной на принципах бесплатности и общедоступности, законодательно гарантированных объемов и качества медицинской помощи населению. Это привело к решению о необходимости введения медицинского страхования населения. Была ликвидирована система финансирования здравоохранения централизованного типа, рассчитанная на койку, врачебную должность.

С 1991 года создана единая государственная система, при которой обязательное медицинское страхование (ОМС) является видом всеобщего социального страхования. Социальные гарантии и финансовую устойчивость ОМС обеспечивают структуры, действующие на некоммерческой основе.

Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС, предназначенные для накопления финансовых средств. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей (организации, государственная и территориальная исполнительная власть) в страховые фонды. Страховой тариф взносов на ОМС определяется федеральными органами законодательной власти по представлению Правительства РФ.

Страхователями неработающих, детей, учащейся молодежи, инвалидов, пенсионеров выступают органы государственного управления и местная администрация соответствующей территории с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств на здравоохранение, предусмотренных в соответствующих бюджетах.

Страхователями работающих являются администрация соответствующих предприятий, предпринимательских структур.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. Цель медицинского страхования заключается в осуществлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий (извлечения из статьи 1).

Основные организационно-экономические и правовые принципы ОМС:

Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех работающих взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей и пенсионеров.

Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Перечень и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода, и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют равные права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип общественной солидарности «Богатый платит за бедного, молодой за старого, здоровый за больного»).

Субъекты медицинского страхования (извлечения из статьи 2):

Граждане;

Страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающего - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса в размере 3,6% от фонда оплаты труда);

Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Страховой медицинский полис. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. (Извлечения из статьи 5).

Права граждан РФ в системе медицинского страхования. Граждане РФ имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. (Извлечения из статьи 6).

Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (утверждается постановлением администрации территории). Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств федерального, областного, местных бюджетов, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

В качестве примера использована Программа государственных гарантий обеспечения жителей Псковской области.

Перечень видов медицинской помощи:

A. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапным заболеванием, обострением хронического заболевания, несчастным случаем, отравлением, осложнением беременности, травмой и пр.;

Б. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями и здоровыми детьми), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

B. Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с «Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов». Подробный перечень заболеваний, мероприятий и медицинских услуг, а также жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, расходных материалов, предоставляемых бесплатно, приводится в приложениях к Программе.

Н.Л. Троицкая

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

Рассматриваются проблемы формирования и изучения современной российской модели здравоохранения. Проводится сравнение российской модели здравоохранения и здравоохранения в других странах, также рассматриваются итоги реформы здравоохранения в России. Кроме того, с точки зрения категорий экономики общественного сектора, проведен экономический анализ современного состояния здравоохранения в России.

Ключевые слова: здравоохранение; медицинские услуги; общественное благо; социально значимое благо; реформа здравоохранения.

Сегодня весь цивилизованный мир пытается в той или иной степени оптимально сочетать неолиберальную концепцию свободного рынка с принципами социального государства. Главная, базовая особенность последнего - это его способность различными методами и инструментами обеспечивать гражданам широкий спектр социальных защит и гарантий, позволяющих не только работающим, но и временно нетрудоспособным, а также инвалидам, безработным, пенсионерам и другим социальным группам поддерживать достойный уровень жизни с доходами не ниже прожиточного минимума.

Современные достижения социального государства в развитых странах не являются результатом простой эволюции рыночной системы. В каждом отдельном случае социальные функции государства развиваются на почве политической борьбы и столкновения экономических и политических интересов различных социальных слоев, властных структур и бизнес-групп. Сегодня говорят о том, что в каждом демократическом государстве существует свой конкретно-исторический вариант политической демократии.

Модель функционирования здравоохранения также формируется в специфических национальных условиях, но на примере формирования этой модели очень хорошо видна та специфика товаров и услуг общественного сектора экономики, которая не позволяет государству целиком и полностью перестать быть игроком на рынках предоставления общественных благ.

Здравоохранение в своем идеальном варианте неконкурентно (при немаловажном и на практике не осуществимом условии исключения разного качества медицинских услуг в зависимости от разного социально-экономического положения потребителя), т.е. любой потребитель может получить требуемый набор услуг в любой момент времени. Сложнее обстоит дело с определением места здравоохранения в системе выбора потребления. С одной стороны существует полностью государственная система оказания первой медицинской помощи, которая работает фактически как благо, предоставляемое без выбора потребителя, совсем по-другому выглядит предоставление амбулаторных, плановых, диагностических, санаторно-курортных и прочих услуг, потребление которых находится в поле выбора потребителя. Этот сектор здравоохранения занимает промежуточное положение между рыночной и общественной структурой, т. к. при различных условиях может подчиняться как рыночным законам, так и законам экономики общественного сектора. Однако полный переход «околорыночного» сегмента здравоохранения в рыночный невозможен в связи с тем, что

данные услуги относятся не столько к общественным благам, сколько к социально значимым.

Понятие социально значимого блага возникает в связи с необходимостью наличия критериев вмешательства государства в рыночные сектора. В Г. Ахимов дает следующее определение: «Социально значимыми благами называют частные блага, потребление которых - вопрос, представляющий общественный интерес. В отношении этих благ рынок функционирует нормально и позволяет достигать оптимума по Парето, когда рассматривается совокупность индивидов 1...П. Если потребитель совершенно «независим», т.е. если функция общественного благосостояния строго индивидуалистическая (W=W(UьU2,..., ип)), то для данного распределения ресурсов рыночное равновесие соответствует максимуму общественного благосостояния». Фактически индивиды не могут сами судить о своем подлинном «благосостоянии». В более узком смысле существует некий набор неопределенностей для потребителя, и связанные с этим проблемы, который самостоятельно потребитель решить не может. В экономике здравоохранения к таким не решаемым на частном уровне проблемам относятся:

1. Неопределенность возникновения спроса, связанная с тем, что потребители медицинских услуг обычно не могут предвидеть, когда им может понадобиться лечение, соответственно потребителю трудно планировать расходы на здравоохранение.

2. Информационная асимметрия, типичная проблема социально значимых благ, которая в здравоохранении проявляется наиболее ярко.

3. Локальный монополизм производителей связан с территориальной связанностью производителя медицинских услуг и потребителя, а также с узкой специализацией медицинских учреждений.

4. Ограниченный доступ на рынок новых производителей.

5. Сниженный интерес к максимизации прибыли, связанный с ценностными ограничениями производителей медицинских услуг, фактически полностью уничтожает основной рыночный стимул. Во многих странах прибыль расценивается как совершенно несовместимое понятие для системы здравоохранения.

Среднестатистический потребитель (исключая статистически не значимые случаи совпадения «врач -пациент») не может самостоятельно в полной мере оценить свою потребность в медицинской услуге. Очень наглядно эта проблема отражена у С. Шишкина: «Вследствие информационной асимметрии потребитель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к

которому он обратился, в определении необходимого ему лечения. Во взаимодействии с потребителем медицинских услуг врач играет двойственную роль: с одной стороны - посредника или агента потребителя, призванного выражать его интересы, формулировать его спрос на конкретные виды медицинских услуг, с другой - производителя этих самых услуг» . Таким образом, обычное разделение между рыночным спросом и предложением размывается, спрос потребителя оказывается производным от предложения производителя. Такая ситуация фактически показывает отношение здравоохранения к категории «доверительных благ».

Услуги врача являются доверительным благом. Риски потребления такого блага сопряжены с тем, что врач имеет возможность конструировать спрос на свои услуги в попытке увеличить совокупное материальное вознаграждение . Добавим к этому невещественный характер медицинских услуг и связанную с этим проблематичность выработки критериев оценки их качества даже после потребления пациентом, высокую значимость сопроводительных аспектов получения услуги, эффект оценки качества лечения через цену (когда сама цена становится индикатором качества услуги), заниженную ценовую эластичность спроса, хотя и корректируемую пациентами в пределах бюджетных ограничений и стремления к оптимизации расходов, - и нестандартность медицинской услуги как объекта рыночного обмена станет заметной. Особое устройство рынка медицинских услуг обусловлено также тем, что экспертная власть, которой в силу своей компетенции в области медицины и принадлежности к профессиональному сообществу обладает врач, позволяет ему занимать доминирующее положение во взаимоотношениях с пациентом. Независимо от макрохарактеристик рынка медицинских услуг «врач имеет возможность вести себя как монополист по отношению к тем пациентам, которые в итоге выбрали его» . Таким образом, возникают условия для ценовой дискриминации. Под ценовой дискриминацией мы понимаем корректирование врачом цены на свои услуги с поправкой на различия в характеристиках пациентов. Результаты эмпирических исследований опровергают представление об аффективной нейтральности медика и свидетельствуют о том, что не все пациенты для врача одинаковы. В ситуациях дискриминации дискриминирующий индивид мотивирован стремлением получить компенсацию за вынужденное взаимодействие с представителем социальной группы, против которой он имеет предубеждение . В условиях, когда дискриминирующий имеет возможность варьировать цены на свои услуги, проще всего получить эту компенсацию через завышение цены.

Здравоохранение - отрасль с одним из самых высоких уровней барьеров входа, здесь ограничителями выступают и наличие профессионального образования, и опыт работы врача, лицензирование, ограниченный доступ к лекарственным средствам (фактически средствам производства) и т.д.

Здравоохранение, как любая социальная система, имеет свою специфическую логику - так называемую логику цели. Знание целей системы здравоохранения позволяет предсказывать ее развитие, границы струк-

турных и технологических преобразований, предопределять изменения системы. Нами уже были определены основные проблемные точки в анализе места здравоохранения в системе социально значимых благ. Напомним, что к ним относятся неопределенность возникновения спроса, информационная асимметрия (связанная с характеристикой здравоохранения как доверительного блага), локальный монополизм производителей, ограниченный доступ на рынок новых производителей и ограничение интереса к максимизации прибыли. Кроме того, одной из важнейших проблем здравоохранения является соотношение экономической и социальной эффективности.

Возможность заболевшим получить медицинскую помощь является в современном обществе предметом социально-ценностных оценок. Широко распространено представление, что любой человек не должен оказываться в ситуации, когда он не может получить нужную медицинскую помощь лишь потому, что у него нет денег, чтобы за нее заплатить. В первую очередь это относится к первой медицинской помощи, которую мы уже классифицировали как смешанное общественное благо. Между тем, в случае сегмента частного блага, по логике управления частными благами возможна ситуация, когда именно та часть населения, которая более всего нуждается в медицинской помощи, будет не в состоянии за нее заплатить. С.В. Шишкин по этому поводу пишет: «Если объемы потребления медицинских услуг определены только уровнем платежеспособности человека, то лица с низкими доходами оказываются лишенными возможности получения первой необходимой медицинской помощи. Между тем, именно эти лица имеют наибольшую потребность в медицинской помощи» . Такая ситуация связана в первую очередь с социальным положением малоимущих слоев населения, они работают в худших условиях труда, потребляют пищу более низкого уровня, в целом находятся в среде, малоблагоприятной для состояния здоровья. Таким образом, здравоохранение, работающее в рыночной системе, не может быть социально эффективным.

Представления о том, какое именно здравоохранение является социально эффективным, естественно, отличаются по странам и социальным группам. Полное согласие существует, по видимому, лишь в том, что современное общество обязано обеспечить своему члену некий минимум медицинских услуг, необходимый для выживания и воспроизводства.

Перед здравоохранением как социально значимым благом, таким образом, встает проблема сохранения баланса между социальной и экономической эффективностью. Развитие здравоохранения, рост материальных, финансовых и трудовых затрат на медицинскую помощь ставят перед экономикой здравоохранения задачу не только оценки роли и эффективности этой отрасли в общественном производстве, но и требуют от науки путей достижения максимального эффекта при минимальных затратах всех видов ресурсов. В целом на уровне макроэкономики эффективность здравоохранения выражается степенью влияния и воздействия его на сохранение и улучшение здоровья населения; повышением производительности труда; пре-

дотвращением расходов на здравоохранение и расходов по социальному страхованию и социальному обеспечению; экономией затрат в отраслях производства и материальной сферы; увеличением прироста национального дохода. Однако все эти показатели являются по большей части косвенными, например определение доли отрасли здравоохранения в приросте национального дохода представляется, по крайней мере, затруднительным, а без такого определения еще большие трудности представляют собой повышение социальной и экономической эффективности здравоохранения.

В первую очередь, возникает вопрос оценки эффективности работы системы здравоохранения для нахождения некоторого баланса между социальной эффективностью предоставляемого государством блага и экономической эффективностью инвестиций в отрасль, которая занимается оказанием услуг населению. Поскольку здравоохранение является неотъемлемой частью существования любого цивилизованного общества, то вопрос о выборе модели здравоохранения является не только теоретическим, но и практическим. Каждая экономическая система, так или иначе, находит относительно оптимальный компромисс и создает функционирующую модель здравоохранения. В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных, общепринятых названий у этих моделей нет, но описание их основных параметров дается специалистами, в общем-то, одинаково. Например, Н. Головнина и П. Ореховский предлагают такую классификацию:

1. Платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования.

2. Государственная медицина с бюджетной системой финансирования.

3. Система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Такая же по содержанию классификация дана у А. Бабича и Е. Егорова , С. Шишкина , прочие классификации не принципиально отличаются друг от друга.

В более широком понимании существуют две крайних модели - полностью рыночная и полностью государственная, а также их смешанные варианты. Между тем такой подход не совсем верен, т.к. в связи со специфичностью блага в любой крайней модели существуют отклонения в сторону «государственности» или «рыночности», более точным было бы определение этих моделей как направленных либо на заполнение государством провалов рынка, либо на заполнение рынком провалов государства, причем выбор между этими двумя подходами обычно основан не на административном указании, а на объективных социальноэкономических условиях жизни. Фактически чем ниже уровень жизни населения, тем больше становится провалов рынка в системе здравоохранения, а значит, начинает преобладать вторая, государственная модель. Если переход от рыночной модели к государственной еще возможен принудительно в рамках социальнонаправленной политики (как например, в большинстве

стран Западной Европы), то переход от государственной модели к рыночной при низкой покупательной способности населения, т.е. низком уровне жизни, невозможен без существенного снижения социальной эффективности системы здравоохранения.

Российская экономическая модель здравоохранения официально относится к смешанным моделям с преобладанием государственного сектора. Такое положение связано с рядом причин - объективного и субъективного характера. К причинам объективного характера в первую очередь относится уровень жизни населения РФ, который можно охарактеризовать как низкий, сравнительно с развитыми странами. Уровень жизни определяет объем платежеспособного спроса на услуги здравоохранения. К субъективным причинам относится государственная политика, которая с начала экономических реформ все больше склоняется к усилению государственной власти. Смешанный характер системы здравоохранения определяет основные принципы финансирования. Наследственность системы, как постсоветской, национальный менталитет, общий уровень бюрократизации определяют ее особенности и узкие места сравнительно со смешанными моделями здравоохранения в других странах.

При анализе существующей системы здравоохранения сразу же видна главная «национальная» проблема -официально декларируемая «смешанность» системы на деле оказывается директивной, система финансирования практически полностью бюджетной, а внутреннее содержание модели ни по каким показателям и ни в каких сегментах не может быть охарактеризовано как рыночное. Данные выводы были сделаны на основе анализа промежуточных итогов реформы здравоохранения на базе работ Н. Головниной и П. Ореховского ; А. Сурина, М. Соколова и Е. Полубенцевой , а также других отечественных исследователей.

Наиболее очевиден этот вывод при поэтапном рассмотрении российской реформы здравоохранения 1992-2001 гг. . В рамках целей нашего анализа, однако, существен не процесс реформы, а ее итоги, т.е. существующая модель системы здравоохранения, причем не только с точки зрения статичного факта, но скорее с позиции ее объективных экономических недостатков. Для того чтобы структурировать информацию о современной модели здравоохранения в России, мы предлагаем выделить следующие подсистемы :

1. Финансирование.

2. Планирование.

3. Управление и контроль качества лечения и затрат.

4. Мотивация и материальное стимулирование.

5. Маркетинг, инновации, конкурентная среда.

Реформа 1992-2001 гг. практически отразилась

лишь на подсистеме «финансирование», оставив без изменения все прочие подсистемы (планирование, управление и контроль качества лечения и затрат, мотивация и материальное стимулирование, маркетинг и конкурентная среда). Очевидно, что несистемность проводимых реформ и является основной причиной провала перехода от государственной к социальностраховой модели организации системы здравоохранения.

Таким образом, современная экономическая модель здравоохранения практически не отличается от ее советского аналога, соответственно и проблемы директивного управления остаются неизменными. В первую очередь - это проблема косности, негибкости системы, процессы управления складываются по иерархической вертикали чиновников, которые более всего заинтересованы в сохранении собственного финансового положения и власти.

С экономической точки зрения первопричиной проблем современного российского здравоохранения является изначально неправильная постановка задач планирования и финансирования, основанная на советских плановых методах. Даже при условии проведения в ряде регионов экспериментов по переходу на более «рыночную» структуру здравоохранения не существует

отработанных методик оценки эффективности работы здравоохранения как социально значимого блага, что не позволяет рекомендовать к внедрению те или иные результаты по изменению плановых принципов работы по охране здоровья населения.

Итак, современная российская модель здравоохранения, хотя и сформировалась в результате более чем десятилетней реформы, но фактически является прямым продолжением советской государственной, директивной модели. Эффективность такой модели существенно ниже необходимой и возможной, причем объективная оценка такой эффективности представляется затруднительной в силу того, что официально экономическая модель здравоохранения в России на современном этапе декларируется как смешанная, а по факту не использует рыночных методов управления, анализа и прогнозирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахимов Г. Основы экономики общественного сектора. М.: МГУ, 2003. С. 123-126.

2. Шишкин С. Экономика социальной сферы. М.: ВШЭ, 2003.

3. Anderson R., House D., Ormiston M. A theory of physician behavior with supplier-induced demand // Southern Economic Journal. 1981. Vol. 48, № 1.

4. Newhouse J. A model of physician pricing // Southern Economic Journal. 1970. Vol. 37, № 2.

5. Беккер Г. Экономика дискриминации. Человеческое поведение: экономический подход. М.: ГУ-ВШЭ, 2003. С. 201.

6. Головнина Н., Ореховский П. Реформы здравоохранения в постсоветской России: итоги и проблемы // Общество и экономика. 2005. № 6.

7. Бабич А., Егоров Е. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 2001. 243 с.

8. Сурин А., Соколов М., Полубенцева Е. Государственные проекты и программы // Вестник МГУ. Сер. 21. Управление (государство и общест-

во). 2006. № 3.

9. Котлер Ф. Маркетинг, менеджмент. СПб.: Питер, 2000.

Охрана здоровья граждан в России - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья .

Число больничных учреждений в конце 2010 года составляло около 6,3 тыс., больничных коек - 1339,5 тыс. (93,7 на 10 000 человек населения) . Доля частных клиник в России не превышает 5-10 % от их общего количества . В России 707 тыс. врачей различных специальностей (на конец 2007 года) .

Государственные и негосударственные расходы служб общественного здравоохранения на лечение заболеваний, связанных с употреблением табака, составили 42 миллиарда рублей, или 13,1 % общих расходов служб общественного здравоохранения на лечение респираторных заболеваний, и 83 миллиарда, или 20,8 % общих расходов служб общественного здравоохранения на лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы (данные на 2003 год) .

Энциклопедичный YouTube

1 / 5

✪ Суд РФ отказался признать Человеком жителя Верхней Пышмы

✪ Ужасы медицины РФ. Врач больше не мотивирован лечить больных

✪ Лечиться у врачей или излечиться самому - ваш выбор: профессор медицины Купеев В.Г.

✪ Неделя здравоохранения 2017. 🏆 Скандинавский Центр Здоровья на Российской неделе здравоохранения.

✪ Как найти любую конторку Российской Федерации. Правовой ликбез

Субтитры

История

Основная статья: Здравоохранение в СССР

В советский период Россия достигла значительных успехов в создании действенной системы здравоохранения , что - совместно с общим повышением (в сравнении с дореволюционным состоянием) уровня жизни, грамотности и социально-гигиенической культуры населения - оказывало, в частности, существенное положительное влияние на динамику смертности . В этом процессе особое значение имела советская концепция развития общественного здравоохранения, «ориентированная на массовую профилактику и предупреждение инфекционных и эпидемических заболеваний, на вакцинацию и иммунизацию всего населения». В результате страна, пережившая в XX веке немало потрясений, к середине 1960-х годов достигла среднеевропейского уровня продолжительности жизни (около 70 лет) .

Специализированная помощь

фтизиатрическая служба (противотуберкулезные диспансеры, туберкулезные больницы и санатории)
дерматовенерологическая служба (кожно-венерологические диспансеры)
наркологическая служба (наркологические диспансеры)
психиатрическая служба (психоневрологические учреждения)

Акушерско-гинекологическая помощь

Родильные дома, родильные отделения муниципальных больниц.

Медицинская помощь детям

Медицинская помощь детям оказывается в детских поликлиниках и детских консультациях, центральных районных и городских больницах.

Высокотехнологичная медицинская помощь

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) - это медицинская помощь с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, оказываемая высококвалифицированными медицинскими кадрами. ВМП оказывается в профильных лечебных учреждениях, которые имеют лицензию на оказание данного вида помощи.

Это, в первую очередь, операции на открытом сердце, трансплантация сердца, печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии, хирургические вмешательства высокой степени сложности.

Право на ВМП имеет каждый гражданин РФ. Главный критерий получения такой помощи - медицинские показания.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, а также федеральных квот по ВМП для медицинских учреждений утверждается приказом Минздрава России.

Санаторно-курортное лечение

Продолжительность жизни населения

В 2009 г. средняя ожидаемая продолжительность жизни в России была 62,77 лет для мужчин и 74,67 лет для женщин . Средняя ожидаемая продолжительность жизни в России при рождении равна 68,67 лет, что почти на 10 лет меньше, чем общий средний показатель для Европейского Союза или для США .

В статье Мюррея Фешбаха в «Вашингтон пост» в октябре 2008 года утверждалось, что по данным ООН, средняя продолжительность жизни мужчин в России составляла 59 лет, 166 место в мире, у женщин - в среднем 73 года, 127 место .

В феврале 2010 года заместитель председателя правительства России А. Д. Жуков на совещании в правительстве РФ по итогам реализации нацпроектов в 2009 году заявил, что в 2009 году продолжительность жизни увеличилась до 69 лет: «На протяжении уже нескольких лет продолжается рост средней продолжительности жизни в России , - отметил Жуков. - За 2009 год этот показатель вырос более чем на 1,2 года и составил в среднем и у мужчин и у женщин более 69 лет ». По его словам, увеличение продолжительности жизни является успехом приоритетных национальных проектов : «Итоги реализации национальных проектов в 2009 году можно назвать достаточно успешными… Это следует из тех показателей, которые были достигнуты, по ряду направлений мы имеем достаточно высокие результаты ». По мнению Жукова, это прежде всего касается национального проекта «Здоровье» и демографической политики .

Первые итоги реформы здравоохранения

В докладе специальной комиссии Счётной палаты РФ (подготовлен весной 2015 года) стартовавшая в январе 2015 года реформа здравоохранения в России была признана провальной: она не только не улучшила качество оказываемых населению медицинских услуг, но сделала их для населения менее доступными. Предусмотренная реформой «оптимизация» уже в 2014 году привела к сокращению медицинского персонала на 90 тыс. человек, что при росте числа потребителей услуг на 152,7 тыс. человек ухудшило качество оказываемой медицинской помощи и значительному (на 24 %) росту объёма платных услуг. Было сокращено 33 757 больничных коек, закрыто 29 больниц; при этом смертность в больницах в целом по стране выросла на 2,6 %, а в 49 регионах (в которых имело место снижение числа госпитализированных пациентов) - на 3,7 % .

Несмотря на эти выводы, сделанные аудиторами, «оптимизация» здравоохранения России продолжается. К февралю 2015 года без работы остались уже более восьми тысяч медиков. В 2015 году подлежит ликвидации 41 больница, а за четыре года общее число больниц планируется сократить на 77 %, поликлиник - на 7 %. В Минздраве с претензиями Счётной палаты, правда, не согласились и заявили, что положительные результаты реформы уже ощущаются в нескольких регионах России (не названных) .

Уже в начале ноября 2014 года в различных регионах России начались массовые протесты, вызванные сокращением финансирования медицины и увольнением значительного числа медицинских работников. Первые митинги прошли в Москве (2 ноября , 30 ноября и 14 декабря 2014 года) ; в течение месяца на акции протеста вышли медики Санкт-Петербурга , Ржева , Моздока , Ульяновска , Ижевска , Уфы , Перми , Екатеринбурга , Омска , Иркутска , Владивостока . На митингах выдвигались требования остановить «псевдореформу», обеспечить медработникам «достойную оплату», покончить с сокращениями . Наиболее активные врачи несли самодельные плакаты «Пойдём сдохнем », «Лечитесь кошками », «Путин, введи войска в здравоохранение ». Митингующих поддержали около 10 партий и общественных организаций .

Выступая 22 сентября 2015 года в Государственной Думе РФ , председатель Комитета по природным ресурсам, природопользованию и экологии, академик РАН В. И. Кашин констатировал, что в результате реформ примерно 48 % затрат на здравоохранение осуществляется за счёт населения, происходит массовое закрытие лечебных учреждений и сокращение врачей . При этом, по данным на конец 2015 года, практикующих врачей в РФ оказалось на 22 % меньше, чем необходимо по штатным нормативам, а дефицит коек в стационарах составил 23 %; доступность медпомощи для россиян снизилась по ряду факторов, а на селе, где обеспеченность врачами в 3,5 раза ниже, чем в городе, смертность по итогам 2014 года на 15 % опередила городскую. Одним из немногих положительных моментов стало упрощение доступа пациентов к обезболивающим препаратам (правда, не всегда тот препарат, который выписан врачом, пациент может достать) . По данным на конец 2016 года дефицит участковых терапевтов в российских поликлиниках составил 27 процентов. Дефицит педиатров составил 18 процентов .

В 2017 году появились сведения о том, что центральные районные больницы оказались на грани банкротства. Так, только в Алтайском крае задолженность этих больниц в 2017 году составила 860 миллионов рублей .

Реформа здравоохранения в Москве

По мнению экспертов, серьезных расчетов при разработке реформы городского здравоохранения Москвы не делалось . Сейчас доля больничных коек департамента здравоохранения в общей структуре коечного фонда Москвы неуклонно падает. Если в 2013 году их было 75,4 процента, то в 2015 только 68,2 . Число посещений поликлиник депздрава уменьшилось, а количество посещений поликлиник частного сектора выросло, приблизившись в 2015 году к 23 миллионам .

Оценка качества здравоохранения населением России

Социологические исследования показывают, что сегодня работой медицинских учреждений в России довольны не многим более трети населения :

См. также

В родственных проектах

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Примечания

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан Раздел I. Общие положения
Больничные учреждения (неопр.) . // Федеральная служба государственной статистики. Дата обращения 6 сентября 2013.
Медицина: от советской к российской, 26/11/2007
Численность врачей по отдельным специальностям (неопр.) . // Федеральная служба государственной статистики. Дата обращения 8 октября 2009. Архивировано 21 августа 2011 года.
// Министерство экономического развития России, март 2008
// Министерство экономического развития России
Алла Астахова. Приоритеты "тощих" лет (неопр.) . Блог о здравоохранении (18,01.2017).
Мировая статистика здравоохранения. 2010 год . - Всемирная организация здравоохранения , 2010. - 177 с. - ISBN 978-92-4-456398-4 . - С. 134-135.
World health statistics. 2015 . - World Health Organization , 2015. - 161 p. - ISBN 978-92-4-156488-5 . - P. 130-131.
Глобальный опрос взрослого населения о пользовании табачными изделиями. Российская Федерация, 2009 г. Страновой отчёт
Захарова О. Д. Демографический кризис в России: уроки истории и перспективы // Социологические исследования . - 1995. - № 9 . - С. 99-109 .
Меле Ф., Школьников В. М., Франс Меле, Хертриш В., Валлен Ж. От чего умирают в России и во Франции? // Мир России. - 1997. - Т. 6, № 4 . - С. 12-18 .
Алла Астахова. Приоритеты "тощих" лет (неопр.) . Блог о здравоохранении (18.01.2017).
День открытых дверей в Центре здоровья, 8 ноября 2011
Гордеева, Катерина. Разве можно экспериментировать на больных? О дефиците лекарств в России (неопр.) . // Интернет-издание «Meduza » (12.02.2016). Дата обращения 16 февраля 2016.
Куликова, Анна. В аптеках сложно купить недорогие российские лекарства (неопр.) . // Сетевое издание «Большая Москва» (23.02.2016). Дата обращения 28 февраля 2016.
В российских аптеках дефицит дешёвых лекарств (неопр.) . // Сетевое издание «Экспресс-Новости» (22.02.2016). Дата обращения 28 февраля 2016.