Оценка телесных повреждений. Определение степени тяжести травмы

Определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в рамках судебно-медицинской экспертизы.

Понятие вреда здоровью в данном случае трактуется как нарушение целостности тканей или органов человека, нарушение функционального состояния конечностей или органов, а также вызванные нанесенными телесными повреждениями заболевания или иные патологические состояния. Судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений может быть инициирована постановлением представителей следственных органов, органов дознания или постановлением суда. Прокуратура, Министерство внутренних дел или суд могут выдать письменное поручение для проведения судебно-медицинского освидетельствования. По процедуре проведения два этих исследования практически не отличаются друг от друга. Однако, результатом экспертизы является экспертное заключение, а результатом освидетельствования - акт медицинского освидетельствования. Данный акт не имеет юридической доказательной силы, поэтому в большинстве случаев назначают экспертизу по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений.

Тяжесть вреда здоровью определяется следующими характеристиками:

• Опасность нанесенных телесных повреждений для жизни потерпевшего.
• Общая продолжительность расстройства здоровья.
• Стабильная потеря трудоспособности.
• Потеря какого-либо органа (конечности) или прекращение функционирования органа (конечности).
• Потеря слуха, зрения или речи.
• Полная потеря профессиональной трудоспособности.
• Нарушение психического здоровья, появления наркотической или токсикологической зависимости.
• Необратимое обезображение лица.
• Прерывание беременности.

Для определения факта, имело ли место нанесение вреда здоровью, достаточно наличия хотя бы одной из перечисленных характеристик. Если имеется несколько признаков, тяжесть нанесенного здоровью вреда определяется по самому тяжелому из них. Опасными для жизни считаются состояния, которые могут привести к летальному исходу.

Следует отметить, что необратимое обезображение лица не является медицинским понятием, поэтому установление данной характеристики не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

Случаи, в которых невозможно определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

В ряде случаев, по вполне объективным причинам, судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести нанесенного вреда не может быть проведена. Это происходит в следующих ситуациях:

• Потерпевшему невозможно поставить достоверный диагноз повреждения или заболевания из-за неясного характера клинической картины или недостаточно полно проведенных клинических и лабораторных исследований.
• Если потерпевший отказался от прохождения дополнительных обследований или не появился на повторном осмотре, что препятствует правильной оценке экспертом характера нанесенного вреда здоровью потерпевшего.
• Отсутствует часть документов, необходимых для определения тяжести вреда здоровью. Например, если нет результатов дополнительных анализов.

Степени тяжести причиненного вреда здоровью

Уголовный кодекс Российской Федерации описывает три степени тяжести причиненного вреда здоровью:

1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжкая.

Тяжкий вред здоровью

Тяжкий вред здоровью определяется по двум признакам. Первым из них считается вред здоровью, опасный для жизни. При отсутствии первого признака тяжкий вред здоровью определяется по второму - последствия причиненного вреда.

Опасный для жизни тяжкий вред здоровью

Опасные для жизни потерпевшего повреждения принято делить на две группы. К первой группе телесных повреждений, опасных для жизни человека, относятся:

• Проникающие раны головы (черепа). Независимо от того, был ли поврежден головной мозг.
• Переломы основания черепа и костей свода черепа, за исключением изолированных трещин только внешней пластины свода черепа, а также кроме переломов костей лицевой части головы.
• Ушибы головного мозга тяжелой степени, а также средней степени, если имеются признаки повреждения стволового отдела.
• Проникающие раны позвоночника, независимо от того, поражен ли спинной мозг.
• Переломы дуг позвонков шейного отдела, в том числе переломы-вывихи.
• Односторонние переломы дуг первого и второго позвонков шейного отдела, независимо от того, поврежден ли спинной мозг.
• Подвывихи и вывихи позвонков шейного отдела.
• Перелом-вывих или перелом одного или нескольких позвонков грудного или поясничного отдела при нарушении функционирования спинного мозга.
• Ранения в области шеи с проникновением в гортань, пищевод, трахею, просвет глотки или с повреждением вилочковой и щитовидной железы.
• Ранения в области груди с проникновением в полость перикарда, в плевральную полость или в клетчатку средостения. Независимо от повреждения внутренних органов.
• Проникающее в область брюшины ранение живота.
• Ранения живота с проникновением в кишечник (кроме нижнего сегмента прямой кишки) или в полость мочевого пузыря.
• Открытая рана поджелудочной железы, почек или надпочечников.
• Разрыв любого внутреннего органа, в том числе мочеточника, перепончатой секции мочеиспускательного канала, предстательной железы.
• Двойной перелом кольца таза в задней и передней частях с потерей непрерывности. Или двусторонний перелом заднего тазового полукольца с потерей непрерывности кольца таза и разрывом подвздошно-крестцового сочленения.
• Открытый перелом плечевой, бедренной или большеберцовой кости (длинные трубчатые кости), открытые повреждения коленных и тазобедренных суставов.
• Нарушение целостности основных кровеносных сосудов (аорты, крупных артерий и соответствующих им вен).
• Термический ожог третьей или четвертой степени при площади поражения свыше 15% кожных покровов. Термический ожог третьей степени при поражении более 20% кожных покровов. Термический ожог второй степени при поражении более 30% кожных покровов.

Вторая группа телесных повреждений, опасных для жизни, включает в себя повреждения, которые повлекли за собой состояния, угрожающие жизни человека. К подобным состояниям относятся:

• Тяжелый шок третьей или четвертой степени.
• Кома, вызванная различными причинами.
• Обширные кровотечения и большие кровопотери.
• Коллапс, нарушение кровообращения головного мозга тяжелой степени, острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.
• Острая почечная недостаточность.
• Острая печеночная недостаточность.
• Тяжелая степень острой дыхательной недостаточности.
• Гнойно-септические поражения тканей.
• Нарушения кровообращения, вызвавшие инфаркт внутреннего органа, тромбоэмболию, газовую или жировую сосудистую эмболию, гангрену конечностей.
• Комплекс нескольких состояний, угрожающих жизни потерпевшего.

Вред здоровью, не представляющий опасности для здоровья, но квалифицируемый как тяжкий по последствиям

Последствия, вызванные нанесенными телесными повреждениями, согласно которым нанесенный вред является тяжким:

• Полная слепота на оба глаза или снижение остроты зрения до четырех процентов от нормального.
• Потеря речи в результате потери голоса или потеря возможности изъясняться посредством членораздельных звуков.
• Полная глухота или случаи, когда человек не имеет возможности слышать разговорную речь на расстоянии от трех до пяти сантиметров от ушной раковины.
• Потеря органа или стойкое нарушение функционирования органа, в том числе: ампутация конечности; утрата функций руки или ноги вследствие паралича или иного состояния, блокирующего их деятельность; потеря кисти или стопы (вследствие потери трудоспособности более, чем на одну треть); повреждения половых органов, приведшие к утрате способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и деторождению; потеря одного яичка.
• Психические заболевания или расстройства, вызванные нанесением телесных повреждений. Наркомания, токсикомания. В данных случаях тяжесть вреда здоровью определяется судебно-медицинским экспертом при участии психиатра, нарколога или токсиколога, причем после проведения соответствующей экспертизы: психиатрической, токсикологической или наркологической.
• Общие патологические состояния, заболевания и повреждения, повлекшие за собой длительную утрату трудоспособности на одну треть или более.
• Прерывание беременности на любом этапе.

Вред здоровью средней степени тяжести

Квалификационными характеристиками средней степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

• Отсутствие прямой опасности для жизни потерпевшего.
• Отсутствие тяжелых состояний, характеризующих вред здоровью как тяжкий по последствиям.
• Продолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности более чем на 21 день).
• Стойкая утрата трудоспособности не более чем на одну треть (от десяти до тридцати процентов включительно).

Вред здоровью легкой степени тяжести

Квалификационными характеристиками легкой степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

• Непродолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности менее, чем на 21 день).
• Стойкая утрата трудоспособности, равная пяти процентам.

Процедура определения тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в соответствии с методическими указаниями по проведению судебно-медицинских исследований. Исследование может быть проведено исключительно по документам, но в особых случаях, а также при наличии достоверных документов, корректно и в полном объеме описывающих нанесенные потерпевшему повреждения. Чаще всего экспертиза осуществляется с осмотром и опросом потерпевшего. Исследование включает в себя следующие этапы:

1. Тщательный опрос потерпевшего, осмотр имеющихся повреждений или следов их нанесения.
2. Сбор всех документов, имеющихся по делу: медицинские карты из поликлиники по месту жительства и травмпункта, протоколы осмотра, записи бригады скорой помощи, фотографии.
3. Осмотр и опрос потерпевшего.
4. При наличии внутренних повреждений выполняются ультразвуковые или иные специальные исследования (если необходимо).
5. При необходимости или отсутствии важных документов специалист, проводящий экспертизу, может затребовать недостающие бумаги.
6. Изучение всех предоставленных документов.
7. Оформление экспертного заключения, в которое заносятся выводы, сделанные экспертом.

Какова законодательная база по экспертизе живых лиц (потерпевших, обвиняемых, подозреваемых)?

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Статья 25 Закона описывает процедуру оформления экспертного заключения, а также необходимые для включения в него компоненты.

Статья 111 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения тяжкого вреда здоровью, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 112 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью средней степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 115 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью легкой степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 113 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в состоянии аффекта, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 114 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в случае превышения границ необходимой самообороны или в случае превышения мер, необходимых для задержания лица, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений подчиняется Правилам определения тяжести причиненного вреда здоровью, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года (№ 522).

На какие вопросы отвечает эксперт при определении тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений?

1. Какова степень тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего?
2. Каковы последствия нанесенных телесных повреждений?
3. Можно ли квалифицировать нанесенный вред здоровью как тяжкий вследствие вызванных им последствий?
4. Каков процент стойкой утраты трудоспособности?
5. Какова продолжительность временной утраты трудоспособности?
6. Вызвали ли нанесенные телесные повреждения состояние, опасное для жизни потерпевшего?

Список предлагаемых вопросов не является исчерпывающим. При возникновении других вопросов целесообразно до назначения экспертизы обратиться за консультацией к эксперту.

Стоимость и сроки

• Судебная экспертиза

  Судебная экспертиза проводится по определению суда. Для назначения экспертизы в нашу организацию необходимо подать ходатайство о назначении экспертизы и приложить к нему информационное письмо с указанием реквизитов организации, возможности выполнения экспертизы по поставленным вопросам, стоимость и срок проведения исследования, а также кандидатуры экспертов с указанием их образования и опыта работы. Данное письмо должно быть заверено печатью организации и подписью ее руководителя.

  Наши специалисты подготавливают информационное письмо в течение одного рабочего дня , после чего мы высылаем его скан-копию по электронной почте. Также, при необходимости, оригинал письма можно забрать в офисе нашей организации. Как правило, в суде не требуется оригинал информационного письма, достаточно представить его копию.

  Услуга по составлению информационного письма предоставляется бесплатно .

• Внесудебное исследование

  Внесудебное исследование проводится на основании договора по 100%-ой предоплате. Договор может быть заключен как с юридическим, так и с физическим лицом. Для заключения договора не обязательно присутствовать в офисе нашей организации, в этом случае пересылка всех документов, в том числе экспертного заключения, будет осуществляться при помощи услуг почтовых операторов (Dimex, DHL, PonyExpress), что займет не более 2-4 рабочих дней.

• Рецензирование экспертного заключения

  Рецензия необходима в тех случаях, когда требуется оспорить выводы проведенной экспертизы, чтобы затем провести повторное исследование. Условия заключения договора на рецензирования точно такие же, как и на внесудебное исследование.

• Получение письменной консультации эксперта (справки)

  Справка не является заключением, носит информационной характер и содержит ответы на вопросы, которые не требуют проведения полного исследования, но позволяют оценить целесообразность проведения полноценной экспертизы.

  Условия заключения договора на справку точно такие же, как и на внесудебное исследование.

• Получение предварительной консультации эксперта

  Наши специалисты готовы ответить на любые ваши вопросы, касающиеся проведения судебных и внесудебных экспертиз, оценить целесообразность проведения экспертизы, оказать помощь при постановке формулирование вопросов на исследование, сообщить возможность проведения того или иного анализа и многое другое.

  Консультация проводится на основании письменного запроса.

  Для этого необходимо заполнить форму онлайн-заявки (либо отправить нам запрос по e-mail), где следует максимально подробно описать обстоятельства дела, сформулировать цели, которые требуется достичь при помощи экспертизы, предварительные вопросы, по возможности приложить все возможные документы и описания объектов.

  Чем подробнее вы расскажете обстоятельства дела, тем продуктивнее будет помощь эксперта.

• Дополнительные услуги

  Уменьшение срока производства экспертизы в два раза

  30% к стоимости

  Выезд эксперта в пределах города Москвы для осуществления осмотра объектов, отбора образцов для исследования, участия в судебном заседании или иных мероприятиях, требующих присутствия эксперта

  Выезд эксперта в пределах Московской области

  Выезд эксперта в другие регионы России

  Транспортные и командировочные расходы

  Подготовка дополнительного экземпляра экспертного заключения

  Юридическая консультация по вопросам, не связанным с проведением и назначением экспертиз

  от 5 000 руб.

  Составление искового заявления

Эксперты

Эксперт-психиатр

Окончила РГМУ по специальности «Педиатрия». Являлась участником студенческого научного общества по психиатрии. В ноябре 2011 г. прошла аттестацию в центральной аттестационной комиссии при Департаменте здравоохранения города Москвы (на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ) с присвоением первой квалификационной категории по психиатрии. В 2012 г. присвоена вторая квалификационная категория по психиатрии. В 2013 г. прослушала курсы повышения квалификации по психиатрии на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и курсы по повышению квалификации по психотерапии на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ.

Врач – стоматолог, эксперт

Специалист в области эстетической стоматологии и протезирования. Имеет авторские разработки по сохранению и восстановлению зубов, планированию комплексного междисциплинарного лечения. Принимает участие в международных конгрессах по эстетической стоматологии, протезированию и имплантологии. Стажировалась долгое время за рубежом у ведущих мировых докторов в области стоматологии. Ведет научную работу.

Эксперт-психиатр

Координатор Международной ассоциации нейропсихоанализа в г.Москве. Специалист в области реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств. Занимается клинической, исследовательской, преподавательской и переводческой деятельностью.

Эксперт-стоматолог, стоматолог-терапевт высшей категории

Специалист в области терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии хирургической, организации здравоохранения и общественного здоровья, экспертизы качества медицинской помощи.

Эксперт акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, к.м.н., доцент кафедры

Доцент «кафедры акушерства и гинекологии» ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России. Специалист в области акушерства и гинекологии, репродуктологии, организации здравоохранения. Автор более 15 научных публикаций. Активно занимается преподавательской деятельностью. Участник множества конференций и семинаров различного уровня в России, Швеции, Германии, Румынии, Турции.

Эксперт-психиатр, действительный член Профессиональной Психотерапевтической Лиги, член Правления и ученый секретарь Русского психоаналитического общества

Окончила ординатуру по психиатрии при Московском НИИ психиатрии МЗРФ. В период обучения в аспирантуре при Московском НИИ психиатрии МЗРФ – работала над проблемой возникновения когнитивно-поведенческих нарушений при длительном применении бензодиазепиновых транквилизаторов и циклодола у больных шизофренией. Прошла повышение квалификации по специальности: психоаналитическая психиатрия в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского; по специальности психотерапия в РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ. Прошла обучение в МГУ им. М.В.Ломоносова по программе «Психологическое консультирование и психодиагностика личности»; в Московском институте экономики, политики и права по программе «Современный психоанализ, психоаналитическая психотерапия, психоаналитическое консультирование». Ведет профессиональную деятельность в области психодиагностики личности, психологического консультирования и психоаналитической психотерапии, научную деятельность в рамках проведения семинаров и конференций в области современного психоанализа.

Врач-терапевт, кардиолог, ультразвуковой диагност

Окончила с отличием Российский национальный исследвательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова по специальности лечебное дело. На базе 15 ГКБ им. О.М. Филатова обучалась в ординатуре по терапии. Окончила магистратуру по экономике в МГИУ, прошла профессиональную переподготовку по специальности кардиология в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, прошла профессиональную подготовку по ультразвуковой диагностики в МГМУ им. И.М. Сеченова. Работала врачом - терапевтом в 15 ГКБ им. О.М. Филатова, старшим лаборантом и ассистентом на кафедре госпитальная терапия №1 лечебного факультета РГНИМУ им Н.И.Пирогова. Занималась преподавательской, исследовательской деятельность, принимала участие в клинических исследованиях.

Поверхностные повреждения: ссадины, царапины, кровоподтеки и прочие повреждения, не влекущие за собой кратковременного растройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью.

Какие документы необходимы для проведения экспертизы стойкой утраты трудоспособности?

Для проведения экспертизы стойкой утраты трудоспособности необходимо предоставить:

• определение суда
• документы, удостоверяющие личность
• медицинские документы
• акт освидетельствования медико-социальной экспертизы
• акт о несчастном случае на производстве или акт расследования несчастного случая в быту
• уже имеющиеся экспертизы по делу

При экспертизе используются только подлинники документов.

Может ли эксперт установить размер требуемой компенсации при возмещении вреда здоровью?

Эксперт может доказать необходимость тех или иных расходов, связанных с причиненным вредом здоровью. Итоговый размер компенсации устанавливается судом в том числе и на основании экспертного заключения.

Как определяется утрата трудоспособности у детей?

При определении стойкой утраты трудоспособности у детей пользуются теми же методиками, что и при определении потери трудоспособности у взрослых. Практика показывает, что экспертиза утраты трудоспособности у детей происходит, как правило, по истечении значительного времени после получения травмы, и требует тщательного исследования истории болезни, последствий повреждений и т.д.

Как учитывается заболевание наркоманией, алкоголизмом, психическими расстройствами при установлении тяжести вреда здоровью?

Если у пострадавшего имеется причинно-следственная связь между причинением вреда здоровью и психическим расстройством, то данное психическое расстройство будет являться тяжким вредом здоровью. При этом следует отметить, что остро возникающие и проходящие реактивные состояния и психозы не относят к тяжким повреждениям. К тяжким повреждениям относят только те, при которых наблюдается стойкое изменение личности, прочие же расстройства классифицируются исходя из продолжительности расстройства здоровья. Данная экспертиза должна проводиться с привлечением эксперта-психиатора, и в ходе ее проведения будут установлены характер повреждения, наличие психического расстройства и адекватность травмы наступившим последствиям, что позволит определить причинно-следственную связь между травмой и психическим расстройством. Сказанное также справедливо и для заболеваний алкоголизмом и наркоманией, только вместо эксперта-психиатора данную экспертизу следует проводить с участием эксперта-нарколога.

Имеет ли право судебно-медицинский эксперт устанавливать факт обезображивания лица?

Обезображивание не является медицинским критерием и выходит за область компетенции медицинского эксперта. Обезображивание лица устанавливается судом. Для этого эксперт определет характер и степень тяжести повреждений, а также их изгладимость - то есть способность с течением времени исчезнуть совершенно или стать малозаметными на фоне окружающих тканей.

По каким критериям определяют длительность расстройства здоровья?

Длительность расстройства здоровья определяется по продолжительности временной утраты трудоспособности на основании медицинских документов с учетом характера повреждений или заболевания, выявленных нарушений функций или другой паталогии.

Влияет ли качество медицинской помощи на оценку тяжести вреда здоровью?

Качество медицинской помощи не оказывает влияния на оценку тяжести вреда здоровью.

Может ли экспертиза тяжести вреда здоровью проводиться только по документам?

Несмотря на то, что очное освидетельствование упрощает проведение экспертизы, в последние годы доля экспертиз по определению тяжести здоровья только по документам, в которых не происходит осмотра живых лиц, возрастает. Это происходит в силу многих причин, одной из которых является время, прошедшее с момента получения повреждений и рассмотрением дела в суде

/ Кан В.Б., Беликов И.Е. — 2002.

код для вставки на форум:
Механические повреждения: лекция / Кан В.Б., Беликов И.Е. — 2002.

wiki:
/ Кан В.Б., Беликов И.Е. — 2002.

Лекция II. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

• § 1. Понятие о телесном повреждении (травме), травматизме. Судебно-медицинская классификация телесных повреждений.
• § 2. Общая характеристика механических повреждений.
• § 3. Повреждения тупыми предметами.
• § 4. Понятие и виды транспортной травмы.
• § 5. Повреждения острыми орудиями и оружием.
• § 6. Огнестрельные повреждения.

Литература:

1. Костылев В.И. Идентификация острых травмирующих предметов по следам-повреждениям на теле. К., 1983.
2. Попов В.Л., Гурочкин Ю.Д. Судебная медицина. М., 1999.
3. Судебная медицина: (Руководство для врачей) / Под ред. А.А. Матышева, А.Р. Деньковского. Л., 1985.
4. Судебно-медицинская травматология / Под ред. А.П. Громова, В.Г. Науменко. М., 1997.
5. Судебная медицина: Учеб. / Под ред. В.В. Томилина. М., 1987.
6. Судебно-медицинская экспертиза: Справочник для юристов. М., 1985.

§ 1. Понятие о телесном повреждении (травме), травматизме. Судебно-медицинская классификация телесных повреждений

Судебно-медицинская травматология, или учение о повреждениях, является одним из основных разделов судебной медицины.

Под телесным повреждением , или травмой , понимают причинение вреда здоровью (вплоть до наступления смерти) в виде нарушения анатомической целостности или только функции тела (ткани, органа).

В то время как юристы включают в этот термин неправомерные действия, причиняющие вред здоровью потерпевшего, для судебного медика травма - это результат насильственных действий для здоровья и жизни, а процесс нанесения повреждения интересует его лишь как этнологический (причинный) фактор наступившего вреда здоровью человека.

Многообразие внешних факторов, причиняющих повреждения, можно сгруппировать следующим образом:

1. Физические факторы:

• а) механические: тупые и острые орудия (предметы и оружие), огнестрельное оружие, взрывные устройства;
• б) термические (высокие и низкие температуры);
• в) электрические (техническое и атмосферное электричество);
• г) лучистые (ядерные реакции, космическое, рентгеновское и ультрафиолетовое излучение);
• д) барометрические (изменения общего и парциального давления газов).

2. Химические:

• а) раздражающие (химические ожоги);
• б) отравляющие вещества (яды), лекарственные препараты, этиловый спирт и его суррогаты, другие соединения химической природы.

3. Биологические (при создании искусственных условий для их действия, что устанавливается следствием или судом):

• а) биологические (ядовитые животные и растения);
• б) микробиологические (бактериальные токсины);
• в) другие токсические агенты биологического происхождения;
• г) лишение пищи и питья.

4. Психические (психическая травма в результате страха, сильного душевного волнения и т.п.).

5. Комбинированные.

В случае экспертизы по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения или при незаконном врачевании объектами исследования могут быть повреждения, причиняемые в процессе лечебных и диагностических манипуляций и т.п.

При воздействии травмирующих факторов анатомические нарушения варьируются от ссадин до размятия или расчленения, а функциональные - от небольших изменений функции до ее полного выпадения.

В повседневной практике некоторые повреждения встречаются редко, другие при определенных условиях наблюдаются часто. Повторение однородных травм у людей, находящихся в сходных условиях быта или труда, называется травматизмом . Различают следующие его виды:

1. Производственный:

• а) промышленный;
• б) сельскохозяйственный.

2. Непроизводственный:

• а) транспортный: автомобильный, рельсовый (ж/д, трамвайный, подводный, метро), воздушный, водный, мотоциклетный, гусеничный транспорт;
• б) уличный: падение на тротуаре (дороге), удары падающими на улице предметами и др.;
• в) бытовой (случайные повреждения при падении на лестнице, бытовыми орудиями и др.; или повреждения умышленные - в драке и др.);
• г) спортивный (при занятиях отдельными видами спорта).

3. Военный (у военнослужащих):

• а) боевой (военного времени);
• б) небоевой (мирного времени).

Каждый вид травматизма имеет свои особенности, обусловленные не только обстоятельствами случившегося, но и характером причиненных повреждений.

Судебно-медицинская практика показывает, что основными причинами возникновения травм в этих случаях являются различного рода нарушения общественных норм поведения, личная неосторожность и недисциплинированность, невыполнение установленных правил и инструкций по технике безопасности, различного рода недостатки в организации производства и быта.

В нашем государстве предупреждение травматизма имеет прочную законодательную основу. Вместе с тем разработка и внедрение действенных мер профилактики не возможна без изучения причин и особенностей каждого случая травмы. Определенную роль в изучении условий и обстоятельств возникновения травм, анализе их повторяемости играет судебно-медицинская экспертиза, которая занимается изучением всех случаев смертельных травм и значительной части несмертельных.

Целью судебно-медицинской экспертизы в случаях травмирования является решение двух социальных задач.

1. Помощь органам следствия и дознания в воссоздании обстоятельств и условий причинения травмы:

• а) установление наличия повреждений, их вида, механизмов образования, давности, прижизненности или посмертности причинения;
• б) установление фактора внешнего воздействия;
• в) установление возможности или невозможности причинения повреждения при конкретных обстоятельствах.

2. Установление последствий травмы (вреда здоровью):

• а) определение степени тяжести повреждения;
• б) установление характера причинной связи между воздействием и наступившими последствиями (прямая, непрямая);
• в) установление продолжительности жизни и возможности активных действий потерпевшего после травмы.

Поэтому судебно-медицинская классификация телесных повреждений находится в тесной связи с юридическими и медицинскими критериями.

§ 2. Общая характеристика механических повреждений

Наиболее распространенный вид травм - это механические повреждения, среди которых преобладают травмы от воздействия твердых тупых предметов.

Механические повреждения являются результатом взаимодействия тела человека и различных объектов окружающей среды, находящихся в движении относительно друг друга.

При механическом воздействии на тело человека различных орудий (оружие - предметы специально изготовленные для нападения или защиты; орудия - предметы используемые в процессе труда; предметы случайные) возникают наружные и внутренние повреждения.

Наружные повреждения связаны с нарушением анатомической целостности кожных покровов и (или) слизистых оболочек. В зависимости от характера изменений различают ссадины и раны, разделение тела на части. В преобладающем большинстве случаев травм наружные повреждения сочетаются с внутренними (кровоподтеки; переломы костей; вывихи суставов; растяжения, разрывы, размозжения тканей и органов).

Кроме того, травмы сопровождаются болевыми ощущениями, травматическим шоком и другими функциональными состояниями.

Давая общую характеристику механических повреждений, можно условно разделить их на повреждения с нарушением анатомической целостности тканей (органов) и повреждения с преимущественно функциональными расстройствами.

Нарушения анатомической целостности тканей (органов).

Ссадины - поверхностные нарушения целостности кожи (захватывающие эпидермис и сосочковый слой) или слизистых оболочек. Они образуются при скольжении по коже с небольшим давлением (по касательной) различных тупых предметов с шероховатой поверхностью, скоблящих движениях лезвий режущих или острия колющих и колюще-режущих предметов, а также при скольжении тела человека по таким предметам. Форма ссадин зависит от формы скользящего предмета, длины и направления его движения. Судебно-медицинское значение этого вида повреждений достаточно велико. Во-первых, ссадина это показатель насильственного внешнего воздействия, как правило, тупым предметом. Во-вторых, ее локализация указывает на место приложения силы. В-третьих, форма ссадины иногда точно отражает травмирующую поверхность предмета (полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами). В-четвертых, отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис указывает направление движения предмета или тела. В-пятых, по состоянию ссадины можно установить давность нанесения повреждения.

Условно различают 4 стадии заживления ссадин.

• 1-я стадия (начальная) - от момента повреждения до 12-24 часов. Поверхность ссадины всегда несколько ниже неповрежденной кожи, дно влажное, блестящее, розового цвета, затем подсыхающее.
• 2-я стадия (образование корочки) - от 12-24 часов до 3-4 суток. Вначале корочка находится на уровне неповрежденной кожи, затем приподнимается над ней.
• 3-я стадия (эпителизация под корочкой) - на 4-6 сутки корочка отслаивается с краев, а на 7-12 сутки отпадает.
• 4-я стадия (след от ссадины) - после отпадения корочки на месте ссадины остается гладкое пятно розового цвета, которое на 9-15 день становится незаметным.

В практике сроки заживления ссадин варьируют от 7 до 40 суток в зависимости от их размера, расположения, регенеративных способностей организма и т.п.

Судебно-медицинскому эксперту часто приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины . Посмертные поверхностные повреждения кожи выглядят как плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, получившие название "пергаментных пятен". Ссадины, возникшие непосредственно перед смертью, не всегда легко отличить от посмертных. Но если с момента причинения повреждения до смерти прошло несколько часов, то признаки заживления различной степени выраженности будут бесспорными доказательствами прижизненности ссадины.

Кровоподтеки - скопление крови в коже и подкожной жировой ткани в результате разрыва кровеносных сосудов. Более обильное скопление крови в глубине тканей, в полостях или межтканевых пространствах называют кровоизлиянием (гематомой). При заболеваниях, сопровождающихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки образуются особенно легко.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков такое же, как и ссадин: показатель насилия; указывают местоприложение травмирующей силы; иногда отражают форму ударяющей поверхности предмета; позволяют определить давность причинения повреждения.

С течением времени кровоподтеки меняют цвет ("цветут"). Это связано с изменением гемоглобина в излившейся крови.

Давность кровоподтека определяют по следующим ориентировочным признакам:

• - синий (сине-багровый) цвет - в первые 1-4 дня, исчезает через 4-10 дней;
• - багровый с присоединением зеленого или желтого цвета - на 3-8 день, исчезает к 8-12 дню;
• - смешанный цвет (багровый с зеленым и желтым) - на 6-9 день, исчезает на 12-16 день.

Указанные сроки относятся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и кровоизлияния рассасываются неделями и месяцами.

В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представляют собой пропитывание травмированных тканей жидкой несвернувшейся кровью. Поэтому кровоподтеки являются главными показателями прижизненности повреждений.

Однако следует указать, что в ряде случаев кровоподтеки могут не иметь четкой локализации в месте травмирующего воздействия (веки, мошонка, большие половые губы, область молочных желез) и не изменять своей окраски вплоть до полного рассасывания (под конъюнктивой глаз, под слизистой оболочкой губ, иногда на шее).

Раны - нарушение целостности всей толщины кожи или слизистой оболочки, а иногда и глубже лежащих тканей с проникновением в полости тела. Если раневой канал проходит через всю поврежденную часть тела и имеет выходное отверстие, то образуется сквозная рана . Если раневой канал достаточно длинный, но выходное отверстие отсутствует, то ранение называют слепым . В тех случаях, когда раневой канал открывается в полость тела, рана называется проникающей .

Судебно-медицинская классификация ран основана на характере повреждающего предмета и механизме причинения повреждения. Различают раны:

1. Причиненные твердыми тупыми предметами:

• а) ушибленные;
• б) рваные;
• г) ушибленно-рваные.

2. Причиненные острыми предметами:

• а) резаные;
• б) колотые;
• в) колото-резаные;
• г) рубленые;
• д) пиленые.

3. Причиненные огнестрельным оружием:

• а) пулевые;
• б) дробовые;
• в) осколочные.

Данная классификация является определяющей при постановке судебно-медицинского диагноза. В качестве дополнительных могут быть использованы такие термины, как размозжение, лоскутная рана.

Морфологические особенности ран позволяют установить форму, размер и другие особенности той части травмирующего предмета, которая находилась в непосредственном контакте с поврежденной частью тела. Кроме того, по характеру ранения возможно определить механизм травмы. Локализация ран, их количество, глубина и направление движения ранящего предмета служат основанием для решения вопроса о возможности причинения повреждений собственной рукой пострадавшего.

Постоянным признаком раны является кровотечение . По направлению потеков крови на коже вокруг раны и одежде раненого можно определить положение тела при ранении (в момент начала кровотечения).

Иногда в судебно-медицинской практике возникает необходимость определить время нанесения или давность ран. Это делается на основании исследования степени их заживления.

Небольшие раны после хирургической обработки заживают в течение 5-9 суток ("первичное натяжение"), при значительной травматизации и микробном загрязнении окружающих рану тканей - на протяжении нескольких недель, месяцев ("вторичное натяжение"). Иногда процесс заживления ран завершается травматическим истощением и смертью.

Ориентировочно давность повреждения можно установить по рубцам. До 1-1,5 месяцев после ранения они розового или красноватого цвета, мягкие на ощупь. Через 8-12 месяцев рубец формируется окончательно и судить о его давности не представляется возможным.

Переломы кости - частичное или полное нарушение ее анатомической целостности. Одной из разновидностей перелома является трещина, когда поверхности кости, прилегающие к месту повреждения, не расходятся.

Перелом, как правило, сопровождается повреждением мягких тканей и внутренних органов. Одним из осложнений переломов является жировая эмболия.

Различают открытые и закрытые переломы костей; прямые и непрямые (косвенные).

По характеру переломов костей можно устанавливать вид и механизм травмы, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

К образованию переломов приводят следующие виды деформации костной ткани: сгибание, сдавление (сжатие), сдвиг, скручивание и отрыв .

При сгибании трубчатых костей возникают характерные поперечно-оскольчатые переломы с клиновидным (в профиль) отломом, основание которого обращено к вогнутой стороне кости. Сгибание плоских костей характеризуется выкрашиванием краев перелома на вогнутой стороне изгиба, где костная ткань испытала сжатие.

В результате резкого, направленного перпендикулярно кости, удара возникает сдвиг костной ткани. На трубчатых костях образуются поперечные переломы, а на костных отломках видны трещины, веерообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару.

Прямое сдавление трубчатых костей с большой силой приводит к образованию раздробленных осколочных переломов. Типичные непрямые переломы от сжатия встречаются на губчатых костях.

Скручивание является относительно редким механизмом перелома. Линия его имеет винтообразную форму.

Отрыв - также редкий механизм перелома, возникающий при резком мышечном сокращении, когда происходит отрыв костных выступов в месте прикрепления сухожилий.

Сочетание отдельных механизмов при переломах костей приводит к образованию сложных видов переломов как отдельных костей, так и их комплексов.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей черепа, в т.ч. трещины, расхождения швов, вдавленные, дырчатые, оскольчатые и кольцевидные переломы.

Трещины могут распространяться на всю толщину или только на одну из двух пластинок компактного вещества костей черепа. По механизму образования различают:

• - растрескивание кости от вклинивания тупого или острого предмета. В этом случае направление трещины совпадает с направлением действующей силы. При разветвляющихся трещинах образующийся острый угол обращен вершиной в сторону действующей силы;
• - разрыв кости из-за деформации черепа при его сдавливании или ударе.

Такие трещины проходят по направлению действующей силы, имеют зубчатый вид с наибольшим зиянием в средней части и наименьшим на их конце. Иногда трещины возникают на некотором расстоянии от места внешнего насилия.

Сходный механизм образования имеют расхождения швов, которые часто сочетаются с трещинами.

Вдавленные переломы образуются при ударах относительно небольшой силы тупыми предметами с ограниченной поверхностью и представляют собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, которые сохранили связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью. Иногда костные отломки располагаются в виде ступенек, образуя террасовидный перелом.

При сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не более 9-16 см 2 возникают дырчатые переломы . Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно соответствуют форме и размерам ударяющей поверхности тупого предмета или поперечного сечения острого.

Оскольчатые переломы образуются при действии тяжелых тупых предметов с большой силой, частями движущегося транспорта, при падении с высоты или сдавлении головы тяжелыми предметами. Если они возникают от множественных ударов по голове небольшим тупым или острым предметом, то в таких случаях обнаруживаются множественные раны мягких покровов головы.

Вывихи - стойкое ненормальное смещение костей, образующих сустав, относительно друг друга. Такое повреждение возникает в результате непрямого действия силы на кости.

Так называемые растяжения , а точнее, надрывы и разрывы связок, возникают изолированно или вместе с вывихами по сходному механизму. Вывихи и растяжения наблюдаются в судебно-медицинской практике значительно реже, чем переломы.

Повреждения внутренних органов при механической травме разнообразны по своему характеру.

В случае проникающих ранений повреждения внутренних органов являются частью единого раневого канала вместе с ранением кожных покровов и подлежащих тканей. При этом они имеют все характерные признаки воздействия тупых, или острых предметов, или огнестрельного оружия.

Если кожные покровы остаются целыми, то возникают закрытые повреждения: кровоизлияния, отрывы, разрывы и размозжения органов .

Кровоизлияния под наружную оболочку и в ткань органа встречаются как самостоятельное повреждение или в сочетании с разрывами и размозжениями.

Разрывы внутренних органов возникают при ударе или сдавлении массивным предметом в месте приложения травмирующей силы. Вместе с тем разрывы могут образоваться от действия сравнительно небольших предметов (палка, кулак, нога человека) или отломков поврежденных костей.

В экспертной практике чаще встречаются разрывы паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка). Реже травмируются полые органы, если они не заполнены содержимым.

При некоторых заболеваниях могут возникать самопроизвольные разрывы внутренних органов (сердца и крупных сосудов), которые приходится дифференцировать от травматических .

Под воздействием большой силы, главным образом при сдавливании, образуются повреждения с полным или частичным разрушением структуры органа (размозжение ). Жидкость из тканей органов выжимается, они становятся плотными "спрессованными", иногда сплющиваются. Кожа обладает большой прочностью к сдавливанию. Иногда внутренние органы и кости размозжены, а кожа остается целой или слегка поврежденной.

Размятие и отделение частей тела характеризуется значительным размозжением мягких тканей и органов, раздроблением костей, вплоть до отделения частей тела; возникают такие повреждения при сдавлении с очень большой силой (попадание в движущиеся механизмы, падение на тело тяжелых предметов, транспортная травма). Встречаются отделения частей тела в виде отрубов и расчленения трупа на части. При этом морфологические особенности кожной раны, ее форма, размер краев, размер раневой поверхности и повреждений костей позволяют определить, каким предметом и при каких условиях могло произойти отделение частей тела.

Длительное сдавливание мягких тканей, не вызывающее быстрого наступления смерти, приводит к развитию травматического токсикоза , называемого синдромом длительного раздавливания.

На морфологические особенности механических повреждений влияют следующие условия:

• а) устройство травмирующей поверхности (вид, характер, форма, рельеф, устойчивость к соударению);
• б) масса и скорость соударения;
• в) направление движения по отношению к телу (угол соприкосновения);
• г) свойства повреждаемых тканей;
• д) наличие или отсутствие одежды в области соударения;
• е) индивидуальные особенности организма.

Повреждения с функциональными расстройствами.

Причинение физической боли можно выделять как самостоятельный вид повреждения лишь тогда, когда нет анатомических признаков травмы. В таких случаях эксперт констатирует отсутствие анатомических повреждений и определяет, могло ли то или иное насилие, которое устанавливается следственным путем, действительно причинить боль и не оставить морфологических следов.

Сотрясение головного мозга - функциональное повреждение, не сопровождающееся морфологическими изменениями. Трудности судебно-медицинской диагностики связаны с необходимостью критической оценки таких клинических признаков, как кратковременная потеря сознания, однократная рвота, ретроградная амнезия.

Смерть от ударов в рефлексогенные области (шея, сердце, солнечное сплетение) встречается в экспертной практике редко и оценка ее трудна. Правильно сформулировать заключение помогает критический анализ обстоятельств дела, объективная оценка даже тех минимальных анатомических повреждений, которые могут быть найдены, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и исключения других возможных причин смерти.

Выключение функции внешнего дыхания за счет возникновения механических препятствий для вдоха и выдоха (механическая асфиксия ) разнообразно по этнологическим факторам, приводит к прекращению газообмена в организме.

Наиболее часто перед судебно-медицинским экспертом ставится вопрос о прижизненности причинения повреждений, ответить на который можно лишь после глубокого изучения наличия или отсутствия общей реакции функционирующего организма на повреждение и местных изменений в области повреждения.

§ 3. Повреждения тупыми предметами

Чаще всего в судебно-медицинской практике наблюдаются повреждения тупыми предметами и орудиями, реже - повреждения тупым оружием (кастет, наладонник, кистень). Повреждения, наносимые невооруженным человеком или животным, также большей частью носят характер повреждений тупыми предметами. К разбираемой группе относятся повреждения, причиняемые движущимся транспортом, движущимися частями машин и механизмов, придавливанием тяжелыми предметами, при падениях с высоты и на плоскость. Сюда же, большей частью, относятся повреждения при производственном и спортивном травматизме. Все эти виды повреждений нередко объединяют названием "тупая травма" .

При всем разнообразии травмирующих факторов и обстоятельств получения повреждений при тупой травме механизмы образования травм ограничиваются четырьмя: удар, сдавление, растяжение и трение .

Вообще под механизмом образования повреждений понимают процесс контактного взаимодействия травмирующей поверхности и повреждаемой части тела, приводящий к возникновению анатомических и функциональных повреждений определенного вида и характера.

Удар, т.е. резкий сильный толчок, когда в относительно короткий промежуток времени происходит столкновение предмета и тела человека относительно друг друга. В месте их соприкосновения возникают разнообразные повреждения, характер которых зависит от силы удара, его направления, формы и размера ударяющей поверхности, наличия и особенностей одежды или иных прокладок, анатомического строения повреждаемой части тела и некоторых других факторов.

Типичными повреждениями при ударе будут ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, прямые переломы костей, разрывы органов в точке приложения силы.

Ушибленные раны возникают от ударов тупыми предметами на части тела с тонким слоем мягких тканей, под которыми располагаются кости. Их форма зависит от формы и размера ударяющего предмета. В типичных случаях края ран неровные, осадненные, кровоподтечные, размозженные, иногда отслоенные от подлежащих тканей. В глубине ран видны перемычки более прочных тканей. Луковицы волос по краям раны сохраняют свою структуру.

Переломы при ударе тупым предметом характеризуются неровными зазубренными краями поврежденных костей.

При ударе с достаточно большой силой предметом с широкой ударяющей поверхностью, кроме повреждений в месте непосредственного воздействия, происходит также сотрясение всего тела или его частей, в основном внутренних органов. Сотрясение в легкой степени могут не вызывать заметных анатомических изменений, а ограничиваться функциональными нарушениями. В этой связи особое значение приобретает сотрясение головного мозга. Если же оно сопровождается локальными изменениями в виде кровоизлияний и участков размозжения мозгового вещества по месту удара и противоудара, то такие изменения диагностируются как ушиб головного мозга .

При тяжелых сотрясениях внутренних органов образуются характерные повреждения: множественные кровоизлияния в фиксирующем аппарате органа и окружающей его клетчатке под капсулой и в паренхиме органа. Если сила удара и сотрясения тела велики, то возникают, как правило, множественные, располагающиеся параллельно друг другу, разрывы внутренних органов.

Сдавление, в отличие от удара, возникает при действии на тело двух центростремительных сил с противоположных сторон. Скорость движения сдавливающих предметов, как правило, невелика, а время взаимодействия их с телом человека значительно больше, чем при ударе. Тяжесть и объем повреждений определяется массой предмета и площадью его контакта с повреждаемой частью тела.

Наиболее типичные повреждения при сдавлении это: размозжения, расчленения, отрывы и смещения органов, двусторонние множественные прямые и непрямые переломы костей.

Растяжение, по существу, является механизмом прямо противоположным сдавлению, т.е. силы действуют центробежно и приводят к характерным повреждениям: отрывам частей тела, разрывам связок, межпозвонковых дисков, поверхностным линейным надрывам кожи от перерастяжения, ушибленно-рваным ранам.

Рваные раны возникают от растяжения кожи отломками костей и при ударах тупыми предметами под острым углом. Они локализуются, главным образом, в области переломов костей или по краям отрывов частей тела. При локализации этих ран в области удара тупым предметом по касательной начальная часть их нередко имеет признаки ушиба. В таких случаях раны правильнее называть ушибленно-рваными (к этой группе относят и укушенные раны ).

Форма ран линейная или Г-образная с неровными лоскутообразными краями, в которых отсутствует осаднение, размозжение и кровоподтеки, что и отличает эти раны от ушибленных.

Трение как механизм образования повреждений заключается либо в соприкосновении травмирующего предмета с телом человека и движении по отношении к нему по касательной, либо в скольжении тела по какому-то предмету. При этом образуются, как правило, поверхностные повреждения: ссадины, раны, отслойки кожи от подлежащих тканей в виде "карманов". В некоторых случаях при длительном волочении тела (транспортная травма) появляются более глубокие повреждения в виде "стирания" или "распиливания" костей.

Нередко отдельные механизмы возникновения повреждений сочетаются друг с другом, что создает определенные трудности при производстве экспертиз.

Рассмотрим некоторые морфологические особенности повреждений тупыми предметами. Прежде всего, имеют значение размеры воздействующей поверхности по отношению к повреждаемой части тела или, точнее, зоны контакта предмета и тела человека, форма поверхности и масса предмета. На характер повреждений оказывает влияние наличие граней, ребер и углов тупогранных предметов. Одним и тем же предметом можно причинить разные по своим особенностям повреждения в зависимости от того, какой частью предмета нанесен удар.

Тупые предметы с большой плоской поверхностью приводят к возникновению ссадин, кровоподтеков и, реже, ран. Так при ударах по голове возникают раны прямолинейной, дугообразной, зигзагообразной и звездчатой формы окруженные обширными участками осаднения неправильной круглой формы. Края этих ран неровные, кровоподтечные и нередко размозженные, а при ударах под углом возможна их отслойка.

Кроме того при ударах по голове образуются трещины свода и основания черепа , совпадающие, в основном, с направлением травмирующей силы, а также оскольчатые переломы с характерными мелкими осколками в области удара и радиально расходящимися переломами от растрескивания костей. Иногда в месте удара выявляется крупный осколок кости, окруженный мелкими.

Тупой предмет с большой сферической поверхностью при воздействии оставляет раны преимущественно звездчатой формы с осаднением вокруг и размозжением краев. В костях черепа образуются трещины, вдавленные переломы округлой формы и оскольчатые переломы.

Удлиненные предметы с цилиндрической поверхностью образуют при ударе полосовидные кровоподтеки с осаднениями. Достаточно толстые предметы при ударе могут оставить на теле два параллельных полосовидных кровоподтека , т.е. кровоподтеки легче образуются при растяжении кожи на границе действия цилиндрической поверхности, чем при сдавлении ее сосудов выпуклой частью предмета.

На коже головы возникают прямолинейные и дугообразные раны с неровными размозженными краями и осаднением, а в костях черепа образуются вдавленные переломы удлиненно-овальной формы с трещинами и свободными осколками в центре.

Ребро граненого предмета при ударе причиняет ушибленную рану, которая может напоминать рубленую и даже резаную. Форма их линейная , а при зиянии - веретенообразная . Края относительно ровные без размозжения и со слабо выраженным осаднением. Возможна отслойка кожи при действии предметом под углом. В костях черепа ребро граненого предмета образует вдавленный и вдавленно-дырчатые переломы .

Тупогранные предметы с небольшой поверхностью образуют раны, форма которых зависит от того, какой частью предмета и под каким углом наносится повреждение. При этом раны лишь частично отражают форму грани из-за преимущественного действия края предмета с какой-нибудь одной стороны. В костях черепа возникают вдавленные и дырчатые переломы, форма и размеры которых обусловлены ударяющей гранью предмета.

Углы (выступы) тупогранного предмета при ударе образуют раны звездчатой формы с тремя лучами разрывов от ребер угла и осаднением краев гранями. В костях черепа образуются вдавленные переломы, иногда имеющие отчетливую форму трехгранной пирамиды, вершина которой обращена в полость черепа .

Кроме того повреждения, по характеру и механизму сходные с повреждениями тупыми предметами, могут быть нанесены невооруженным человеком частями своего тела или животными.

Среди повреждений, нанесенных невооруженным человеком, на первом месте стоят повреждения руками: пальцами, ногтями, кулаком, ладонью. Далее по частоте следуют повреждения ногами (стопой) и зубами. Гораздо реже встречаются повреждения от ударов головой, коленом, голенью и локтем.

Повреждения руками. Сдавления пальцами рук какой-либо части тела приводят к образованию круглых или овальных кровоподтеков: со стороны большого пальца - один, со стороны остальных - несколько кровоподтеков, иногда сливающихся друг с другом. В области кровоподтеков могут быть видны полулунные ссадины от ногтей. Щипки пальцами оставляют после себя парные кровоподтеки. Возможны разрывы мягких тканей пальцами, введенными в естественные отверстия. Скользящие движения ногтями образуют одну или несколько параллельных продолговатых ссадин.

Удары кулаком приводят к образованию кровоподтеков, иногда - ссадин. В области костных выступов, располагающихся непосредственно под кожей, могут возникать ушибленные раны. При ударах в область рта на слизистой оболочке губ образуются ссадины и ушибленные ранки от зубов. Сильные удары кулаком могут вызвать повреждение костей (носовых, скуловых, нижней челюсти, ребер, грудины), зубов, разрывы внутренних органов и переломы хрящей гортани. Удары по голове иногда приводят к сотрясению головного мозга.

В судебно-медицинской практике известны случаи смерти после ударов кулаком в рефлексогенные области тела.

Удары ладонью плашмя, как правило, не оставляют каких-либо объективных признаков. Значительно опаснее удары ребром ладони, особенно по области шеи, которые могут привести к переломам позвонков и травме спинного мозга.

Повреждения ногами наносятся по ногам, в нижнюю часть живота и область половых органов при положении потерпевшего стоя или сидя. Форма образующихся обширных кровоподтеков, иногда сливающихся друг с другом, может отражать форму части обуви, которой нанесен удар.

Множественные переломы костей (ребер, грудины), разрывы внутренних органов и закрытая черепно-мозговая травма, вызывающие существенное расстройство здоровья, вплоть до смертельного исхода, могут возникнуть при ударах ногами лежащего человека и затаптывании.

Повреждения зубами (при укусах) могут быть обнаружены как у преступников, так и у его жертвы. Возникающие при этом ссадины, кровоподтеки или раны располагаются двумя дугообразными линиями, обращенными друг к другу вогнутыми сторонами, и повторяют форму зубов. Результатом сильного сдавления челюстями небольших выступающих частей тела (палец, нос, ушная раковина) может быть полное их откусывание .

Повреждения человеку могут нанести крупные животные (зубами, копытами и рогами).

Удары копытами лошади или быка способны причинить переломы ребер, грудины, разрывы внутренних органов и тяжелую черепно-мозговую травму, а удары рогами - обширные рваные, ушибленно-рваные и колотые раны с проникновением в полости тела. Укусы зубами вызывают образование дугообразных ушибленно-рваных ран, иногда с вырыванием значительных фрагментов кожи и мелких тканей.

Укусы зубами таких животных, как собака, волк, лиса, кошка характеризуются образованием рваных ран с разрывами мышц и, иногда, внутренних органов (пищевод, трахея и т.д.). Острые когти этих животных наносят множественные рваные раны кожи.

Падение с высоты. Одним из видов тупой травмы, характеризующимся особым механизмом образования повреждений, является падение с высоты. При этом двигается (падает) тело человека, а повреждающий предмет (поверхность, на которую тело падает) неподвижен.

Практически различают два вида падения: с высоты и на плоскость .

Падение с высоты чаще всего является результатом несчастного случая, реже - самоубийством или убийством. Люди падают из окон и с крыш зданий, со скал, деревьев, строительных лесов, в пролеты лестниц, шахты, колодцы и т.д. Как видим, обстоятельства могут быть самыми разнообразными. И все же можно найти общие, характерные, признаки для всего множества вариантов падений для установления механизма травмирования.

Так, на характер повреждений при падении с высоты влияют: вид падения, высота падения, масса тела человека, особенности травмирующей поверхности и положение тела в момент удара о поверхность.

Падение может быть прямым , когда тело падает непосредственно на какую-нибудь поверхность и остается на ней, или непрямым (ступенчатым) при дополнительных ударах о предметы, расположенные на различной высоте. Кроме того, выделяют падения свободные (самостоятельные) и несвободные (вместе с каким-либо предметом, в т.ч. в транспортном средстве).

Наиболее характерные повреждения возникают при прямом свободном падении.

Различают две фазы травмирования: первичное соударение и вторичное. При этом механизм повреждений можно разделить на 3 группы: прямые, непрямые первичные и вторичные.

• Первичные прямые повреждения возникают в месте первичного взаимодействия тела и поверхности предмета.
• Первичные непрямые повреждения возникают в момент первичного соударения, но в отдалении от места удара.
• Вторичные повреждения образуются в других частях тела от вторичного соударения.

Локализация повреждений находится в зависимости от вариантов приземления, а одним из общих признаков падения с высоты является преобладание внутренних повреждений над наружными. Снаружи обычно наличествуют односторонние ссадины, кровоподтеки или ушибленные раны в местах соприкосновения тела и травмирующей поверхности. Затруднить решение вопроса о механизме падения могут дополнительные повреждения при несвободном или непрямом падении. Внутри - многообразие повреждений различной локализации.

И все же можно выделить наиболее типичные внутренние повреждения при различных видах падения с высоты.

Падение на ноги приводит к возникновению, чаще всего симметричных, прямых переломов пяточных костей; непрямых переломов лодыжек и самих костей голени, шеек бедра и вертлужных впадин таза; переломов ребер у мест их прикрепления к позвоночнику, компрессионных переломов позвонков, вторичных переломов грудины от удара подбородком; первичных непрямых кольцевидных переломов основания черепа. При инерционном перемещении вперед и ударе руками возникают парные переломы костей предплечья.

При падениях на колени образуются первичные прямые переломы диафиза костей голени и повреждения других костей скелета, аналогичные случаям падения на ноги, кроме дистальных отделов голени и стоп.

Падение на ягодицы приводит к образованию первичных переломов костей таза, компрессионных переломов позвонков и, реже, - кольцевидных переломов основания черепа.

При падении на голову возникают оскольчатые переломы костей черепа, иногда - вколачивание позвоночника в полость черепа, компрессионные и оскольчатые переломы позвоночника, грудины и ребер.

При всех вариантах падения с высоты повреждения внутренних органов чаще возникают в результате их резкого перемещения и сотрясения. Наиболее характерными являются следующие повреждения: связок, капсулы и ткани печени, селезенки, почек; надрывы, разрывы и кровоизлияния плевры и корней легких, аорты, крупных сосудов основания сердца, брыжейки кишечника, брюшины. При падениях на голову, кроме того, возникает тяжелая черепно-мозговая травма с массивными кровоизлияниями в мягкие ткани головы, ушибленными ранами, деформацией головы, грубыми повреждениями головного мозга.

Для падений на туловище (т.е. плашмя) характерен меньший объем повреждений, т.к. проявляется большая инерционная устойчивость организма человека в передне-заднем или боковых направлениях, по отношению к вертикальному. Кроме того, сила удара распределяется в этих случаях на большей площади. Такие повреждения могут напоминать транспортную травму или травму от сдавления тела тупыми предметами, характеризуясь преобладанием массивных кровоизлияний в мягких тканях, грубыми повреждениями органов грудной и брюшной полости, множественными переломами костей, преимущественно со стороны удара.

При судебно-медицинской оценке характера и локализации повреждений при падении с высоты учитывается эластичность и амортизационные свойства тканей той части тела, на которую происходит падение, устойчивость поверхности травмирующего предмета к соударению. Кроме того, определенную защитную роль в уменьшении объема повреждений может сыграть толстая прослойка одежды.

Падение на плоскость. Вторым видом падения является падение стоящего или падающего человека с высоты собственного роста , т.е. на плоскость, на которой человек находился.

Такое падение бывает пассивным (самопроизвольным) или активным (с приданием телу дополнительного ускорения).

При этой травме возникают переломы костей верхних и нижних конечностей, сотрясения и ушибы головного мозга, иногда с переломами костей черепа, и разрывы внутренних органов (редко). Наружные повреждения в месте удара ограничиваются ссадинами, кровоподтеками, а при жесткой поверхности соударения, кроме того, ушибленными ранами. Рассмотрим наиболее типичные варианты повреждений.

Падение на затылочную область головы, механизм которого наиболее полно изучен на биоманекенах, приводит к образованию трещин затылочной кости, идущих к большому затылочному отверстию или пирамидам височной кости. При падении навзничь точка соударения может располагаться на уровне затылочного бугра, выше или сбоку от него, в зависимости от активного или пассивного механизма падения.

Ушибы мозга в месте приложения силы наблюдаются только в части случаев, в то же время выявляются множественные кровоизлияния, очаги размягчения вещества мозга и субарахноидальные кровоизлияния в области притивоудара (лобные и височные области головного мозга).

При падениях на боковые области головы наиболее типичным повреждением является возникновение трещин височной кости. Степень выраженности повреждений вещества головного мозга также значительно больше в области противоудара по сравнению с местом удара.

Падение на лобную область встречается значительно реже и характер повреждений менее типичен, т.к. они локализуются, в основном, в месте удара.

В ходе экспертной оценки повреждений при падениях на плоскости приходится учитывать ряд сопутствующих факторов, влияющих на силу удара. К ним относятся: наличие предшествующего ускорения (когда удар иногда превышает 2000 кг); рост и масса тела человека; наличие, особенно у женщин, длинных густых волос, приводящих к известной амортизации и способствующих снижению тяжести травмы, наличие головного убора (шапка-ушанка увеличивала, при моделировании, время соударения в 5-9 раз по сравнению со случаями падения без головного убора), форма головы, в частности форма затылочной области.

Характерные повреждения образуются при сдавлении массивными предметами. В тех случаях, когда эти предметы имеют большую (несоразмерную) плоскость целостность кожи нарушается редко, и повреждения ограничиваются обширными ссадинами и кровоподтеками с размятием подлежащих мягких тканей. При этом они могут отражать особенности сдавливающих поверхностей и одежды, находящейся на повреждаемой части тела.

Однако наиболее типичны для сдавливания повреждения костей, особенно таких костных образований, как череп, грудная клетка и таз. Установить направление сдавливающих сил позволяет характер образовавшихся повреждений. Так на костях черепа, в местах приложения сдавливающих сил, образуются двусторонние участки мелких осколков костей или два крупных осколка округлой формы, окруженные кольцом более мелких. Между этими участками от растяжения костной ткани образуются соединяющиеся линии переломов, а от сгибания костей - экваториальные и параллельные им линии переломов.

При сдавлении грудной клетки образуются двусторонние прямые и непрямые переломы ребер по многим вертикальным линиям. Для прямых переломов характерно косое направление по отношению к длиннику ребра со смещением отломков внутрь, при этом ранятся плевра и легкие.

Непрямые переломы имеют поперечное направление, а отломки смещены к наружной стороне тела (в связи с чем пристеночная плевра не повреждается), края отломков ровные или мелкозубчатые.

В отличие от удара, при сдавлении костей таза возникают множественные симметричные двусторонние переломы.

Непосредственное воздействие травмирующих предметов на внутренние органы вызывает их повреждение в виде разрывов, отрывов, перемещений или полного разрушения.

Смерть может наступить в результате механической асфиксии от сдавления груди и живота , даже без выраженных анатомических повреждений.

При судебно-медицинской экспертизе повреждений тупыми предметами эксперт может квалифицировать тяжесть телесного повреждения, дополнить и уточнить обстоятельства происшествия, показания потерпевшего, обвиняемого и свидетелей.

§ 4. Понятие и виды транспортной травмы

Со второй половины XX века во всем мире началось интенсивное развитие средств транспорта, которое привело к резкому увеличению транспортных травм. Некоторые исследования прогнозируют, что увеличение транспортного травматизма происходит в геометрической прогрессии к увеличивающейся плотности движения на транспортных магистралях. На дорогах мира ежегодно более 10 млн человек получают ранения и около 300000 человек гибнет. Это дало почву для рождения афоризма о непрекращающейся войне среднего масштаба.

Судебно-медицинская экспертиза транспортной травмы занимает значительное место в работе судебных медиков.

Транспортной травмой в судебной медицине называется совокупность механических (чаще всего) повреждений, возникающих в результате транспортного происшествия.

О том, насколько многообразными могут быть результаты происшествия, можно судить по простому перечислению видов транспортных происшествий: наезд на человека, переезд через тело человека, выпадение из движущегося транспорта, наезд транспорта на неподвижные или двигающиеся предметы, столкновения транспортных средств, опрокидывание транспорта во время движения, отделение от движущегося транспорта каких-либо частей, падение транспорта с высоты во время движения, возгорание или взрыв транспортного средства во время движения и т.д.

Своеобразие повреждений, возникающих при воздействии на тело жертвы различных видов транспортных средств, зависимость их возникновения от начального взаиморасположения человека и транспортного средства дает возможность классифицировать виды транспортной травмы.

В зависимости от типа транспорта, причинившего повреждения, транспортную травму подразделяют на автомобильную, рельсовую, мотоциклетную, тракторную, авиационную и водную. Травма на гужевом транспорте встречается в настоящее время редко.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют автомобильная и рельсовая травмы.

Основной причиной смерти при транспортной травме являются характерные множественные и сочетанные повреждения различной локализации, которые более чем в половине случаев сопровождаются тяжелой черепно-мозговой травмой.

Возникающие множественные повреждения различных частей тела, при всем разнообразии механизмов травмы на отдельных этапах, принято разделять на специфические, характерные и нехарактерные .

Специфические признаки отражают форму, рисунок, размеры и другие свойства частей и деталей транспортного средства, действовавших на тело пострадавшего в момент травмы.

Характерные признаки встречаются в совокупности со специфическими и заключаются в морфологических особенностях и механизмах образования конкретных повреждений, их локализации, взаиморасположении и расстоянии их от подошвенной поверхности стоп в каждом конкретном случае той или иной транспортной травмы.

Нехарактерные признаки включают в себя повреждения, встречающиеся при травме любыми тупыми, тупогранными и острыми предметами.

При всей сложности судебно-медицинской экспертизы в случаях транспортной травмы эксперту приходится решать следующие задачи: исключить или установить факт транспортной травмы, установить тип транспортного средства, определить виды травм, фазы травмирования и механизм образования повреждений, установить физическое состояние участников транспортного происшествия, исключить или установить симуляцию транспортной травмы.

Рассмотрим механизмы образования и характер телесных повреждений при некоторых видах транспортной травмы.

Автомобильная травма

Автомобильная травма - это повреждения, причиняемые пешеходу, водителю или пассажиру в связи с движением автотранспортных средств. Смертность от автотравмы, по статистическим данным наиболее технически развитых стран, стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Особенности автомобильной травмы определяются многообразием способов ее причинения и сложностью механизмов образования повреждений.

Характер повреждений зависит от механизма воздействия силы, величины, угла и места приложения, а также от площади травматизации тела. Все указанные параметры в каждом случае определяются конструкцией автомашины, ее маркой, скоростью движения и позой пострадавшего в момент происшествия.

Способы причинения автомобильной травмы положены в основу ее классификации. Различают следующие виды автомобильной травмы.

Травма причиняемая частями движущегося автомобиля:

• - от столкновения автомобиля с пешеходом (наезд);
• - от переезда колесом автомобиля;
• - от сдавления тела между автомобилем и другими предметами.

Травма внутри автомобиля:

• - травма в салоне в результате столкновения автомобилей между собой или автомобиля с какой-либо преградой;
• - травма в салоне в результате опрокидывания или падения автомобиля с высоты.

Травма при выпадении из автомобиля (кузова, салона, кабины). Сложность механизмов возникновения автомобильной травмы связана с тем, что каждый ее вид включает разные фазы, следующие друг за другом, со своими механизмами повреждений. Количество фаз, а следовательно, и степень выраженности повреждений от каждого механизма может варьировать.

Общая схема последовательности фаз такая.

Например, при наезде наблюдается соприкосновение частей автомобиля с телом человека (1 фаза), падение (набрасывание) тела на автомобиль (2 фаза), отбрасывание тела и падение его на грунт (3 фаза), скольжение тела по грунту (4 фаза). При переезде человека колесом - соприкосновение тела с колесом (1 фаза), волочение и перекатывание тела (2 фаза), наезд колеса на лежащее тело (3 фаза), переезд тела колесом (4 фаза) и волочение тела по грунту (5 фаза). При выпадении человека из движущегося автомобиля может иметь место соприкосновение тела с частями автомобиля (1 фаза), падение на дорогу (2 фаза), скольжение по дорожному покрытию (3 фаза). При сдавлении - соприкосновение частей автомобиля с телом (1 фаза) и прижатие тела (грудины и др.) к преграде (2 фаза). Травма в кузове или в салоне (кабине) в результате столкновения автомобилей или автомобиля с какой-либо преградой может характеризоваться фазами: соприкосновение тела с арматурой и средствами управления (1 фаза), а также прижатие тела деформированными частями и деталями салона (кабины) или кузова (2 фаза). При опрокидывании или падении автомобиля с высоты последовательность причинения повреждений крайне вариабельна.

Разные по характеру повреждения, возникающие при автомобильной травме, значительно усложняют ее судебно-медицинскую экспертизу. Выделяют следующие механизмы образования повреждений:

• - повреждения от удара (на месте приложения силы);
• - повреждения от сотрясения и смещения;
• - повреждения от сдавления;
• - повреждения от скольжения или волочения;
• - повреждения от перерастяжения или отрыва.

Указанные механизмы, по-разному сочетаясь между собой, дают множество комбинаций повреждений. И все же при судебно-медицинской экспертизе, особенно трупов, различают повреждения и следы:

• - специфические для автомобильной травмы;
• - характерные для автомобильной травмы;
• - нехарактерные для автомобильной травмы;
• - симулирующие другие виды травмы.

Специфические следы и повреждения - это отпечатки частей автомашины в виде следов и повреждений, отображающих конструктивные особенности характерных деталей, т.е. имеющих своеобразную форму и рисунок. Специфичность их определяется тем, что они не наблюдаются при травмах иного происхождения. Эти следы и повреждения позволяют идентифицировать тип, а иногда марку автомашины. К ним относятся:

• - отпечатки протектора или колеса;
• - отпечатки радиатора и его облицовки (молдинга);
• - отпечатки фар, их ободков, подфарников, некоторых болтов крепления.

Протекторы шин оставляют на коже повреждения и следы. Первые представлены позитивными или негативными по механизму происхождения ссадинами и кровоподтеками. Вторые чаще отмечаются на одежде пострадавшего, иногда в виде объемного рисунка за счет вдавления одежды между выступающими частями протектора. При этом форма и размер деталей следа приближенно соответствуют их истинным размерам и форме.

Следы-повреждения от удара радиатором в настоящее время встречаются редко, т.к. радиаторы имеют облицовку в виде декоративных решеток, полос с молдингами и эмблемами. Следы-повреждения, представляющие собой ссадины и кровоподтеки, образуются на коже именно от этих деталей.

Повреждения от фар, подфарников и их ободков обнаруживаются чаще на бедрах в виде кровоподтеков, отображающих форму ударяющей части.

И все-таки наибольшее количество следов (отпечатков и наложений) обнаруживается на одежде пострадавших, которую осматривают с особой тщательностью, описывают и фотографируют обнаруженные следы, а саму одежду сохраняют для лабораторного исследования (с целью выявления металлов, краски, смазочных масел и других веществ).

Характерные повреждения , т.е. возникающие часто, имеющие выраженные особенности свойственные автомобильной травме или характеризующие механизмы видов автомобильной травмы.

Эти повреждения обнаруживаются как при наружном осмотре, так и при внутреннем исследовании трупа. Причиняются они от удара бампером, от перерастяжения мягких тканей или от волочения тела.

Обычно возникающие на нижних конечностях повреждения от удара бампером характеризуются своеобразной травмой мягких тканей и костей, поэтому могут быть названы бампер-повреждениями . На кожных покровах это линейные или дугообразные ссадины, кровоподтеки или рвано-ушибленные раны, располагающиеся, как правило, поперечно к длинной оси конечности. Размер повреждений во многом зависит от области удара и особенностей конструкции бампера. В месте повреждения мягких тканей возникают своеобразные переломы костей голени или бедра (бампер-переломы) с трещинами или отломками клиновидной (ромбовидной) формы, образующиеся на стороне приложения силы. В мягких тканях вокруг перелома постоянно обнаруживаются размозженные и разорванные мышцы, кровоизлияния.

Локализация бампер-повреждений зависит от высоты расположения бампера и от позы пострадавшего в момент столкновения с автомобилем.

В результате смещения и перерастяжения мягких тканей между костными выступами и местом сдавления тела колесом образуются разрывы и параллельные надрывы кожи на отдалении от места воздействия силы (подвздошные области, у краев реберных дуг; у угла нижней челюсти или над ключицей). Они имеют вид множественных поверхностных параллельных трещин без осаднения краев. При более глубоких разрывах с отслоением кожи от подлежащих тканей раны также линейной формы без осаднения и встречаются в области костных выступов тазового кольца, промежности, ягодиц. Раны голени, бедра и верхних конечностей при переезде колесом обусловлены непосредственным сдавлением и перерастяжением кожи, имеют чаще поперечное расположение к направлению движения колеса; края со значительным осаднением.

Рваные раны линейной формы причиняются некоторыми частями автомобиля - болтами, крюками, кузовом, дверными ручками, боковым зеркалом, подножкой и др.

От удара частями автомашины под углом, при падении тела на твердый грунт со значительным ускорением, образуются характерные лоскутные раны (на голове - скальпирование).

При скольжении тела по дорожному покрытию (после отбрасывания) и в тех случаях, когда тело протаскивается по грунту транспортным средством образуются сходные повреждения, названные следами волочения (скольжения), в виде полос осаднений и кровоподтеков с наличием на них множественных параллельных царапин, иногда прерывающихся.

При исследовании головы, шеи и туловища можно также обнаружить повреждения характерные для автомобильной травмы. К ним относятся:

• - деформация (уплощение) головы с многооскольчатыми переломами костей черепа и выдавливанием мозга наружу;
• - разрывы сочленения первого шейного позвонка с черепом и связок шейных позвонков (механизм "хлыста" или "подбородочного крючка");
• - компрессионные переломы тел шейных позвонков.

Характерную морфологию имеют также повреждения грудной клетки при полном поперечном переезде. В основном это переломы ребер, отличительной особенностью которых является наличие тройных переломов ("сплошные" линии переломов в одних и тех же точках) на стороне наезда колесом. Кроме того наблюдаются переломы поперечных и остистых отростков позвонков в верхнем и среднем участках грудного отдела позвоночника.

Обширные повреждения костей грудной клетки сочетаются с разрывами легких и сердца (вплоть до их полного отрыва), пищевода, трахеи и диафрагмы.

Нехарактерные повреждения аналогичны тем, которые наблюдаются при тупой травме любого происхождения и по своим свойствам указывают либо на удар тупым предметом, либо на падение тела на твердую поверхность.

Некоторые повреждения хотя и не дают основания для установления автомобильной травмы, однако в комплексе с другими данными имеют важное значение для выяснений обстоятельств ее причинения. Также бывают повреждения, симулирующие другие виды травм, т.е. редкие проявления автомобильной травмы напоминающие происхождение их от воздействия режущего, рубящего, колющего орудия или огнестрельного оружия.

Для установления вида автомобильной травмы необходимо знать особенности механизма причинения травмы в каждой фазе, оценить повреждения, характерные для столкновения автомобиля с пешеходом, для переезда, сдавления, выпадения или травмы в салоне, разграничив их с нехарактерными и симулирующими. Выявляя на теле и одежде специфические и характерные проявления автомобильной травмы, судебно-медицинский эксперт должен выяснить их локализацию, взаиморасположение и определить механизм образования.

Полученные данные сопоставляются с повреждениями на автомобиле, которые указаны в протоколе дорожно-транспортного происшествия. Заключение эксперта о виде автомобильной травмы и о характере повреждений обосновывается результатами осмотра места происшествия, лабораторных исследований и изучения всех материалов дела.

В тех случаях, когда эксперт выявляет специфические признаки автомобильной травмы, в дополнение к основным вопросам он может указать:

• 1) конкретный вид автомобильной травмы;
• 2) механизм повреждений (фазы и последовательность возникновения) при данном виде травмы;
• 3) какими частями автомобиля причинены повреждения;
• 4) направления внешнего воздействия (удара, переезда, придавливания);
• 5) положение тела потерпевшего в момент травмы по отношению к транспорту.

Железнодорожная травма

Железнодорожная травма - комплекс механических повреждений, возникновение которых находится в прямой зависимости от движения железнодорожного транспорта.

Классифицируют железнодорожную травму по двум признакам: по виду травмы и по характеру повреждений на теле и одежде.

По видам: переезд, удар, нападение, сдавление тела между частями транспорта и путевыми сооружениями, травма внутри вагона, комбинированные виды.

В каждом виде выделяют фазы травмирования .

Переезд: первичный контакт колеса с телом (1 фаза); накатывание колеса на тело (2 фаза); перекатывание колеса через тело (3 фаза); скатывание колеса с тела (4 фаза).

Удар:

• - столкновение тела с частями транспорта (1 фаза);
• - отбрасывание тела (2 фаза);
• - падение тела на железнодорожный путь (3 фаза - вторичный удар);
• - скольжение или перекатывание (качение) тела после вторичного удара (4 фаза).

Повреждения при железнодорожной травме могут быть причинены тупыми твердыми предметами. Механизмы их возникновения:

• - удар тупыми твердыми предметами;
• - давление между тупыми предметами (между колесом и рельсом, между тарелками буферов, в автосцепном механизме, между частями транспорта и путевыми сооружениями);
• - скольжение тела на поверхности пути.

Повреждения на теле и одежде можно классифицировать на характерные только для железнодорожного транспорта, характерные для колесного транспорта вообще, нехарактерные для железнодорожного транспорта, но причиняемые его частями.

Характерные повреждения могут быть причинены колесами, рельсами, кожухом зубчатой передачи электровоза или тепловоза.

Прежде чем рассмотреть особенности этих повреждений, необходимо кратко изложить описание устройства следообразующих частей железнодорожного транспорта:

• - колесо цельнолитое: поверхность катания шириной 10 см, гребень толщиной 3,3 см и высотой 3 см являются основной следообразующей частью, которая за счет плавности переходов имеет ширину до 15-16 см;
• - рельсы - современные тяжелые рельсы Р-75 имеют ширину головки 7,5 см, а на поперечном разрезе овальную форму поверхности катания.

В случае отсутствия полос осаднения на теле большое диагностическое значение приобретают признаки, возникающие от трения колес по телу. К ним относятся, в первую очередь, угловидные лоскутки кожи , напоминающие большие зубья пилы. Вершины их обращены по направлению движения поезда. Большие угловидные лоскутки возникают от воздействия поверхности катания обода колеса (используется для определения части тела, находившейся между рельсами).

Во всех случаях после перекатывания колес поезда через тело пострадавшего возникает клиновидный дефект ткани , который считается основным признаком, указывающим на вид транспортной травмы. Такой дефект морфологически выражается полным разрушением на месте переезда мягких тканей и костей, широкая сторона клина всегда обращена к колесу. В тех случаях, когда нет полного расчленения тела, на поверхности обращенной к рельсу сохраняются кожные перемычки.

При множественных расчленениях возможно определить их очередность, так как последующие расчленения не продолжаются на ранее отчлененную часть тела.

На конечностях от действия колеса остаются лампасовидные разрывы (длиной 20-40 см), со стороны рельса - языковидные кожные лоскуты.

Характерными признаками железнодорожной травмы являются повреждения одежды в виде:

• - полосы давления (15-16 см);
• - полосовидные дефекты материи (5-10 см);
• - угловидные лоскутки одежды (аналогичные возникающим на теле);
• - "складчатое заглаживание" материи (верхние двугранные углы их всегда направлены в сторону вращения колес).

Повреждения, характерные для любого вида колесного транспорта , из-за частоты встречаемости заслуживают внимания. Это поверхностные надрывы кожи вдалеке от места расчленения, обширные ссадины от волочения (скольжения) тела, множественные переломы костей и размозжение внутренних органов от сдавления тела между частями транспорта и неподвижными предметами. Повреждения голеней метельником локомотива могут носить характер бампер-переломов. На одежде образуются лампасовидные разрывы на всем протяжении.

Прочие повреждения - раны, кровоподтеки, ссадины, оскольчатые переломы костей.

В случае обнаружения трупа на полотне железной дороги перед судебно-медицинским экспертом могут быть поставлены следующие вопросы.

Является ли данная травма железнодорожной?

Каков вид железнодорожной травмы?

Какой частью железнодорожного транспорта причинены повреждения?

В какой части тела пострадавшего расположены повреждения, указывающие на место первичного соприкосновения части подвижного состава с телом?

Каким было положение тела пострадавшего в момент контакта с ним частей транспорта или в момент переезда?

Каково направление переезда?

На каком рельсе по направлению движения было расположено тело пострадавшего или каким колесом причинено расчленение тела?

Какова последовательность образования повреждений, сколько колес перекатилось через тело?

Одновременно ли образовались повреждения на теле и одежде пострадавшего?

Не могли ли быть причинены повреждения на теле данным локомотивом (вагоном) или его частью?

Принадлежат ли части расчлененного трупа одному и тому же лицу?

Имеются ли на трупе повреждения, которые не причинены частями железнодорожного транспорта?

Прижизненно ли причинены повреждения?

Какова причина смерти пострадавшего?

§ 5. Повреждения острыми орудиями и оружием

К острым орудиям (оружию) относят такие предметы, которые имеют острый край в виде лезвия или острый конец, или то и другое. Острые орудия подразделяются на режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие и пилящие . Их классификация, основанная на внешних свойствах, устройстве орудий и на механизме воздействия, имеет практическое значение так как отражает взаимосвязь между свойствами орудия, механизмом воздействия и характером повреждений в каждом конкретном случае.

Морфология повреждений определяется механизмом действия орудия, его формой и размером, остротой воздействующей части, силой и направлением воздействия, локализацией, свойством травмируемых и плотностью подлежащих тканей.

Повреждения режущими орудиями

Повреждения режущими орудиями обычно причиняются бритвами или ножами, хотя могут возникать от действия любого предмета, имеющего острый край (например, осколок стекла, лезвие топора, хорошо выраженное ребро металлического бруска и др.), образуя резаные раны при давлении лезвия, расположенного почти параллельно повреждаемой поверхности в сочетании с движением в продольном направлении. Раны не имеют дефекта ткани. Внешний вид их зависит от расхождения и натяжения краев, локализации, положения тела, направления плоскости разреза и др. При сведении краев форма ран щелевидная, а при расхождении принимает веретенообразную и даже овальную форму.

Края резаных ран ровные, постепенно углубляющиеся, а концы острые.

Иногда требуется разграничить резаную рану и рану от удара ребром тупого предмета. Это возможно при изучении стенок раны (наличие перемычек при ушибленных ранах) и состояния волос (пересечение волос в средней части раны ушибленной и пересечении поперечно расположенных волос в начале и середине разреза, что помогает определить направление движения режущего орудия).

Резаные раны могут причиняться случайно и умышленно, собственной и посторонней рукой. Для решения вопроса "сам или посторонний" следует тщательно изучить и оценить данные осмотра места происшествия. Кроме того имеется ряд отличительных признаков у самих ран.

Так, раны на шее, нанесенные собственной рукой, располагаются (у правшей) в слегка косом направлении слева вниз направо на передней или передне-боковой поверхности шеи, реже - на задне-боковой. Рана в начальном отделе обычно глубже, чем в конце, где наблюдаются поверхностные надрезы. Наряду с глубоким разрезом, иногда достигающим позвоночника, имеются мелкие поверхностные раны и надрезы кожи, расположенные параллельно краям основного повреждения.

Резаные раны шеи, причиненные посторонней рукой, характеризуются значительной глубиной и имеют горизонтальное положение. Начало и конец раны углубляются одинаково или имеется более глубокая кольцевая часть. Следы примерочных разрезов отсутствуют.

Весьма важным в диагностическом отношении является наличие признаков борьбы и самообороны в виде глубоких беспорядочно расположенных разрезов кисти, в то время как поверхностные раны и надрезы, параллельные друг другу и расположенные в одном месте, характерны для симуляции самообороны. С целью самоубийства или при попытках к нему на передней поверхности нижней трети предплечья могут причиняться разрезы, располагающиеся в поперечном направлении параллельно друг другу.

О количестве (минимальном) движений лезвия судят по количеству ран и надрезов у их концов, по надрезам надкостницы, хрящей ("Семь раз отмерь, один раз зарежь").

Повреждения рубящими орудиями

Повреждения рубящими орудиями, то есть предметами имеющими острое ребро. Это может быть топор, шашка, мотыга, косырь, ребро лопаты и др. Чаще с целью нанесения повреждений применяют топор, поэтому мы разберем характеристику повреждений преимущественно от этого типа орудия.

Форма рубленых ран продолговатая, щелевидная. Края кожных ран ровные, но могут иметь следы ушиба - мелкую неровность, кровоподтечность и осаднения.

Форма концов ран определяется положением орудия в момент удара: закругленные или П-образные (при надрывах: Г или Т-образный) - при внедрении носка или пятки топора, острые - от действия лезвия.

Волосы при воздействии острого лезвия пересекаются довольно ровно по краям раны. При этом общая плоскость пересечения волос соответствует направлению плоскости разруба мягких тканей и кости.

Характерными являются повреждения костей рубящими предметами, так как они нередко повторяют форму поперечного сечения внедрившегося орудия. Кроме того, шлиф - ровная площадка при разрубе компактного костного вещества - отражает индивидуальные признаки лезвия рубящего орудия и может быть использована для трасологического исследования с целью идентификации орудия.

Чаще всего в судебно-медицинской практике встречаются рубленые повреждения черепа. В зависимости от силы удара на костях образуются линейные надрубы, линейно-щелевидные разрубы, клиновидно-дырчатые переломы. Клин топора при глубоком проникновении может привести к образованию трещин из-за растяжения кости.

Последовательность множественных ударов определяется по характеру пересечения трещин, по особенностям пересекающихся и рядом расположенных повреждений, по взаиморасположению повреждений мягких тканей и костей. Так, трещины от последующих разрубов не пересекают трещины от предшествующих. Толщина погружения костных отломков используется для установления очередности повреждений в тех случаях, когда второй разруб приходится на участок кости, окруженный ранее образовавшейся трещиной. Такой участок не рассекается, а лишь погружается вглубь; если же и рассекается, то без образования плоскости разруба.

После рассечения края кожной раны обычно расходятся. Если образующаяся вторая рана косо пересекает первую, то при сведении краев первая рана имеет вид прямой непрерывной линии, а вторая - зигзагообразной. Сопоставление длины повреждений на коже и кости при пересекающихся разрубах выявит несоответствие их у второй раны: длина разруба кости почти равна или даже больше длины кожной раны. При параллельном или близком расположении ран сведение краев первой приведет к несовпадению разруба кожи и кости у второй.

Большинство смертельных повреждений рубящими орудиями причиняются посторонней рукой. Самоубийства очень редки. Раны, нанесенные собственной рукой, множественны, расположены на волосистой части головы, параллельны, поверхностны.

Случайные саморанения возникают на лесозаготовках, сельскохозяйственных работах, в быту и т.п. При этом повреждаются нижние конечности и левая рука (у правшей). Повреждения имеют характер косых или продольных надрубов (отрубов). Для умышленных самоповреждений наиболее характерны поперечные или косопоперечные ампутации пальцев. Количество ударов может быть установлено по наличию нескольких несовпадающих плоскостей ампутации или надрубов, по количеству повреждений на обуви, рукавицах и т.п. Сопоставление размера, расположения и свойств повреждений на одежде и теле поможет судить об одновременности или разновременности их нанесения.

Повреждения колющими орудиями

Повреждения колющими орудиями - металлическими и неметаллическими предметами, имеющими острый точечный или близкий к нему конец и конический, цилиндро-конический или пирамидальный стержень (игла, шило, зубья вил и др.), и обычно являются остроколющими.

По механизму воздействия иногда встречаются повреждения тупо-колющими орудиями: например, ломом, концом толстого прута, проволоки.

Колющие орудия проникают в одежду и тело путем раздвигания элементов ткани. При этом образуется входное отверстие, раневой канал, иногда - выходное отверстие . Рана может иметь щелевидную, веретенообразную, овальную и округлую форму в зависимости от расхождения краев; после сведения краев - всегда щелевидную, без дефекта ткани.

Размер раны зависит от размера поперечного сечения стержня и от глубины погружения. По краю повреждения одежды и раны может появиться поясок осаднения и поясок загрязнения (обтирания), выраженность которых зависит от неровностей и загрязнения поверхности стержня. При огнестрельном повреждении в отличие от колющего присутствует наличие пули (дроби) при слепых ранениях, дефекта ткани, зон ушиба ткани, а также копоти выстрела на пояске обтирания. Колющее орудие не пересекает волос в области раны.

Если поперечное сечение стержня имеет трех- или четырехугольную форму, то на одежде и коже образуются звездчатые раны с соответствующим числом лучей. Выраженность и длина лучей зависит от остроты ребер орудия. Тупые ребра лишь надрывают и осадняют ткань. Их воздействие на одежде проявляется в разволокнении нитей, надрывах краев отверстия в местах, соответствующих положению ребер орудия.

Направление движения орудия определяется по направлению раневого канала. Локализация раны и соответствие или смещение повреждения одежды помогают судить о положении тела пострадавшего или его частей во время ранения.

Повреждения, возникающие в наружной пластинке плоских костей (свод черепа, грудина, лопатки) от воздействия колющими предметами, по своей форме и размерам соответствуют поперечному сечению ранящего предмета.

Повреждения колюще-режущими орудиями

Повреждения колюще-режущими орудиями, т.е. сочетающими признаки как колющих (острие), так и режущих (лезвие) предметов. Колото-резаные раны причиняются различными ножами, повреждающая часть которых - клинок - по своим свойствам позволяет разделить их в основном на два типа: финские ножы и кинжалы . Особенности клинков ножей, применяемых в быту, весьма вариабельны и в ряде случаев не подходят под указанную классификацию. У первых один край клинка заточен в виде лезвия, а другой - тупой, называется обухом. У кинжалов (кортиков) оба края клинка заточены в виде лезвия.

Колюще-режущие предметы в отличии от колющих, проникая в тело острым концом, не расщепляют, а разрезают ткани лезвием или лезвиями.

Повреждение состоит из входного отверстия, раневого канала, а при сквозных ранениях - и выходного отверстия .

У повреждений следует различать основной разрез, образующийся при погружении клинка, и дополнительный, образующийся при извлечении орудия за счет давления на лезвие (когда нет давления на лезвие - нет и дополнительного разреза). Исследуя края раны, можно обнаружить ушиб, осаднение, высыхание и загрязнение (кайма обтирания).

Ушибы (с осаднением кожи на ограниченном участке) образуются при полном погружении клинка от действия выступающих частей - ограничителя, бородки (основание клинка), рукоятки. По ушибу судят не только о полном погружении, но и о наличии у орудия перечисленных деталей.

Узкая полоска осаднения обнаруживается по краям основного разреза и при неполном погружении клинка. Осаднение лучше выражено со стороны наклона орудия.

По истечении времени при определенных условиях рана подвергается высыханию, образуется плотная буровато-желтая или буровато-красная кайма по краям раны и в местах ушиба. Высыхание может исказить первоначальную форму раны.

Форма концов раны зависит от свойств повреждающего клинка. Лезвие образует остроугольный конец; обух (толщиной 1-2 мм) - закругленный, П-образный, или с надрывами и насечками (Г, Т, М-образная форма). Наличествуют осаднение и высыхание на стороне действия обуха, что выявляется гистологически параллельным срезом к поверхности кожи.

Характерным является повреждение волос по краям и у концов колото-резаных ран. Прямой обух повреждает волосы, а в месте действия лезвий или скошенного обуха волосы перекрывают концы раны в виде мостиков. Если применялась стамеска, то волосы пересекаются на всем протяжении раны.

Повреждения костей от рассекающего действия лезвия, обуха и боковых поверхностей могут быть в виде сквозных отверстий, насечек, надрезов или царапин.

Насечки - мелкие повреждения сравнительно толстых костей от внедрения только кончика клинка (позволяют определить конец раневого канала).

Надрезы - результат скольжения острия или лезвия по кости (вплоть до разрезов). При скольжении обуха иногда образуются дефекты от стирания кости, позволяющие судить о его толщине (ширине).

Форму клинка устанавливают по слепкам (из парафина, пасты "K", латекса), рентгенограммам и масштабным схемам раневого канала в относительно плотных органах. Толщина обуха определяется по ширине П-образного конца. Об остроте лезвия судят по ровности краев отверстий и, особенно, по состоянию концов пересеченных нитей по краям поврежденной одежды.

Последовательность нанесения множественных повреждений устанавливается далеко не во всех случаях. Нужно сопоставить особенности повреждений с известными обстоятельствами их нанесения: возможны деформации лезвия и другие повреждения ножа при ударе о кость или предметы, находящиеся в одежде; может присутствовать наличие каймы загрязнений и кровяной каймы обтирания при последующих повреждениях на наружной поверхности толстой, плотной или многослойной одежды.

При решении вопроса о том, собственной или посторонней рукой нанесены повреждения, важным является: расположение, глубина, тяжесть и число повреждений; направление раневых каналов; наличие следов борьбы и обороны, повреждений иного происхождения.

Повреждения пилящими орудиями

Повреждения пилящими орудиями редко встречаются в судебно-медицинской практике. В основном при несчастных случаях. Конструктивной особенностью этих орудий является большое количество колюще-режущих элементов, расположенных в ряд.

Воздействие пилы с полосовидным полотном приводит к возникновению множественных колотых или колото-резаных ран при ударе, которые отражают размеры зубьев, их частоту и вид развода. Если удар достаточно силен, то может возникнуть одна рана в виде ломаной линии с перемычками в глубине.

Возвратно-поступательное (пилящее) действие пилы образует длинную прямолинейную рану с неровными осадненными краями, имеющими различные зазубрины. У концов раны - поверхностные насечки и царапины. В глубине раны - костные опилки, на костях - надпилы и распилы (на поверхности распила образуются параллельные валики и бороздки, отображающие особенности пилы и способствующие идентификации конкретного полотна).

Дисковые пилы оставляют на коже в области раны мелкие лоскуты, а на относительно ровных распилах костей - характерные дугообразные следы.

При повреждениях острыми орудиями или оружием на разрешение судебно-медицинским экспертом ставятся следующие вопросы.

Какие повреждения имеются на теле пострадавшего, чем они могли быть причинены?

Какова давность причинения каждого повреждения?

Одним и тем же предметом причинены все обнаруженные повреждения?

Какова последовательность их нанесения?

При каких условиях возникли имеющиеся повреждения (положение тела пострадавшего)? Возможно ли нанесение повреждений самим пострадавшим?

Имеют ли повреждения индивидуальные признаки, позволяющие идентифицировать повреждающий предмет? Не причинены ли они предметами, представленными на экспертизу (в тех случаях, когда следователь располагает таким орудием, подозревая о нанесении им травмы)?

Какова тяжесть каждого из повреждений?

При травмах со смертельным исходом добавляются вопросы, отражающие роль повреждений на наступлении смерти.

Какие заболевания имелись у пострадавшего при жизни?

Сколько времени жил пострадавший после получения повреждений и мог ли совершать активные действия?

Какова причина смерти?

Имеется ли причинная связь между смертью и каждым из обнаруженных повреждений?

§ 6. Огнестрельные повреждения

Под огнестрельным повреждением понимают такое последствие внешнего воздействия на организм человека, которое возникает либо в результате выстрела, либо в результате взрыва различных взрывчатых веществ или снарядов.

Механическая травма является главным и наиболее часто встречающимся видом при огнестрельном повреждении, что проявляется:

• - в разрушении и отрыве частей тела;
• - в огнестрельных ранах;
• - в закрытых повреждениях;
• - в поверхностных нарушениях кожных покровов;
• - в комбинированных повреждениях.

Огнестрельные повреждения также разделяют:

• 1) по типу ранящего снаряда (пуля, осколок, дробь и др.). Если это возможно, то тип ранящего снаряда должен быть уточнен: например, пуля оболочечная, безоболочечная, специального назначения и др.;
• 2) по числу одновременно нанесенных повреждений;
• 3) по числу пораженных областей тела.

В судебно-медицинской практике различают повреждения при дальнем выстреле , когда действует только пуля, и при близком выстреле , т.е. кроме пули воздействуют столб предпулевого воздуха, газы с частицами пороха, металла, капсульного состава и части оружия.

Раневая баллистика является частью внешней баллистики и изучает механизм огнестрельного ранения. Известно, что баллистические свойства боеприпасов и оружия заводского изготовления имеют стабильные свойства, т.е. при соблюдении равных условий повреждения из этих образцов бывают сходными.

В огнестрельной ране различают: зону непосредственного раневого канала, зону ушиба тканей стенки раневого канала (0,3 см до 1-2 см), зону сотрясения тканей (4-5 см).

Пулевая огнестрельная травма может быть сквозной , слепой и касательной .

Для входной огнестрельной раны на коже характерен дефект ткани (от выбивания пулей участка ткани) и наличие поясков осаднения и обтирания по его краям. Диаметр дефекта ткани на 1-3 мм меньше диаметра пули за счет сокращения кожи.

Края входной раны имеют фестончатый вид за счет мелких надрывов кожи. Эпидермис по краю отверстия отсутствует на ширину 1-2 мм, образуя поясок осаднения в виде кольца. Наружный его диаметр нередко соответствует диаметру пули.

За счет оставления в покрывающих пулю краях раны копоти, смазки и других частиц образуется поясок обтирания, который накладывается на поясок осаднения.

Выходная рана может быть различной формы (по размеру чаще больше входной).

Раневые каналы при огнестрельных повреждениях могут быть касательными (открытый раневой канал или ссадина, рвано-ушибленные раны с размозженными краями, а в области черепа, груди и живота, сочетаясь с повреждениями костей, напоминают рубленые раны).

Слепые и сквозные раневые каналы в одних случаях прямолинейные, в других - дугообразные.

Чем больше размер пули, тем больше и диаметр раневого канала, хотя требуется учитывать эластичность повреждаемых тканей.

Определение дистанции выстрела. Граница между близким и неблизким выстрелом определяется максимальной дистанцией, на которой проявляются следы действия факторов близкого выстрела. Практически она определяется дальностью полета зерен пороха и металлических частиц.

При выстреле в упор , когда ствол оружия или компенсатор непосредственно соприкасается с одеждой или кожными покровами, образуется рана с надрывами и разрывами краев, налетом копоти по краю отверстия и по ходу раневого канала. Может возникнуть отпечаток дульного среза на одежде или теле (в виде ссадин, кровоподтека или дополнительной раны).

Выстрел с близкого расстояния - на объекте еще обнаруживаются следы близкого выстрела. Механическое действие пороховых газов проявляется на тканях одежды; термическое воздействие - от опаления одежды или пушковых волос, до воспламенения одежды и ожогов I-II степени.

Отложения зерен пороха, копоти и частиц металла в форме круга или овала зависит от вида оружия и боеприпасов (для охотничьих ружей 500-600 см; для боевого и спортивного - 150-200 см).

Влияние преград на характер и объем повреждений. В отдельных случаях типичная картина пулевого ранения может не возникать, если на пути полета пули встретится преграда, которая поглотит следы близкого выстрела (важны исследование одежды и данные осмотра места происшествия).

При встрече и продолжении преграды пуля может изменить направление движения или деформироваться, т.е. возникают нетипичные повреждения от образовавшихся осколков, которые действуют как вторичные снаряды и могут симулировать ранения автоматной очередью.

Повреждения от выстрелов из охотничьих ружей причиняются дробью, картечью, пулей, пыжами и другими составными частями боеприпасов к этому виду оружия. (Дробь - снаряд из свинцовых шариков. Пули круглые и специальные (Бреинекс, Якана, Вицлебела, для стволов с нарезными чоками). Отличительной особенностью боеприпасов к охотничьим ружьям является наличие пороховых и дробовых пыжей).

Механизм пулевых ранений из охотничьих ружей сходен с обычными пулевыми ранениями.

Повреждение дробью (картечью) имеет свои особенности. В пределах 50-100 см дробовой заряд летит компактно и, подобно пуле, причиняет одну большую рану. Данные о расстоянии весьма приблизительные, т.к. на динамику рассеивания дроби оказывают влияние различные факторы как в стволе, так и за его пределами.

Определение расстояния выстрела из дробового ружья основано на выявлении действия пороховых газов, выявлении зерен пороха и следов их действия. Большинство авторов определяют близкий выстрел в пределах 3-5 м, т.е. до момента, когда начинается разлет дроби в виде осыпи.

Вне пределов действия копоти и зерен пороха решение вопроса о расстоянии выстрела из охотничьего ружья производится путем экспериментального отстрела теми же патронами из ружья, из которого причинено повреждение. При типичных условиях стрельбы можно воспользоваться номограммой (в качестве ориентировочной).

По стреляной дроби возможна идентификация ствола гладкоствольного оружия. На одежде может быть обнаружен отпечаток пыжа, т.е. появляется возможность рассчитать калибр патрона.

При исследовании раневого канала извлекаются все посторонние включения.

Повреждения от взрывов снарядов и взрывчатых веществ

Взрыв - физическое явление, характеризующееся крайне быстрыми выделениями большого количества энергии в связи с внезапным изменением агрегатного состояния вещества.

ВВ: 1) инициирующие (первичные): гремучая ртуть, азид свинца и др.; 2) бризантные (дробящие): тротил, тринитротолуол, тол, аммонал, пикриновая кислота, динамиты; 3) метательные (пороха).

Механизм повреждений. Чаще всего ранения причиняются первичными снарядами (осколки пуль, взрывчатых устройств).

Баллистические свойства снарядов непостоянны (различная форма, начальная скорость, характер движения и другие свойства). Движение осколков характеризуется "кувырканием" (они быстро теряют свою силу и наносят повреждения непосредственно в зоне своего продвижения).

Воздействие взрывной волны на человека слагается из ударного действия, изменений атмосферного давления (баротравма), действия звуковой волны и, наконец, ушибов в результате отбрасывания тела пострадавшего.

Основными повреждающими факторами при взрывах являются:

• 1) волна газообразных продуктов детонации взрывчатых веществ;
• 2) ударная волна окружающей среды;
• 3) осколки оболочки снаряда;
• 4) вторичные снаряды.

Определение дистанции и особенностей повреждений при взрывах снарядов и взрывчатых веществ.

Условно принято различать следующие дистанции:

• - соприкосновение снаряда (ВВ) с телом;
• - близкое расстояние (в пределах действия ударной волны);
• - неблизкое расстояние.

В зависимости от мощности заряда тело может подвергаться разрушению различной степени: опаление и окапчивание волос, волокон одежды; ожоги кожи; закрытые повреждения; множественные осколочные ранения; разрывы тела, отрывы его частей.

Определение типа и вида огнестрельного оружия по повреждениям:

• 1) исследование области раневого канала (зона сотрясения тем больше, чем выше скорость снаряда);
• 2) по инородным включениям, извлеченным из раны;
• 3) по характеру зерен пороха в области входной раны можно высказать мнение о виде порохового заряда, использованного в боеприпасе;
• 4) по форме расположения копоти (т.к. некоторые образцы оружия имеют дульно-тормозное устройство).

Определение последовательности огнестрельных ранений возможно далеко не во всех случаях. Оно затруднительно:

• 1) при интенсивности пояска обтирания;
• 2) при нескольких ранениях черепа вблизи друг от друга;
• 3) при множественных ранениях грудной клетки с повреждением легких (смещение раневого канала).

Судебно-медицинский эксперт разрешает следующие вопросы.

1. Является ли повреждение огнестрельным?
2. Каков характер обнаруженного повреждения (пулевое, дробовое или осколочное)?
3. Где располагаются входные и выходные отверстия?
4. Какое направление имеет раневой канал?
5. С какой дистанции произведен выстрел?
6. Одним или несколькими выстрелами причинены повреждения? Какова очередность ранений?
7. Из какого оружия причинено каждое повреждение?
8. Не причинены ли повреждения огнестрельным снарядом после прохождения им преграды или после рикошета?
9. Каким было взаимное расположение стрелявшего оружия и пострадавшего человека в момент производства выстрела?

При повреждениях от взрыва возможно решить вопросы.

1. На каком расстоянии от пострадавшего произошел взрыв?
2. В какой позе находился пострадавший в момент взрыва?
3. В результате взрыва какого снаряда или ВВ возникли повреждения?

I. Критерии легкого вреда здоровью.

Легкий вред здоровью — это вред, вызвавший кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности.

Кратковременным считают расстройство здоровья, продолжающееся менее трех недель (менее 21 дня).

Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — это утрата трудоспособности в размере 5 %.

II. Критерии средней тяжести вреда здоровью.

Средней тяжести вред здоровью — вред, не опасный для жизни человека и не повлекший последствий, указанных в ст. 111 настоящего Кодекса, но вызвавший длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья понимают непосредственно связанные с повреждением последствия продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня).

Не следует смешивать длительность расстройства здоровья с продолжительностью временной нетрудоспособности и длительностью лечения. Эксперт учитывает эти сроки, однако решающее значение при определении степени тяжести повреждения имеет длительность расстройства здоровья.

К значительной стойкой утрате трудоспособности менее чем на одну треть относят утрату трудоспособности от 10 до 30 % включительно.

III. Критерии тяжкого вреда, причиненного здоровью.

1. Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.

Опасными для жизни повреждениями являются:

1) повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти;

2) повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

2. Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям:

1) вред здоровью, приводящий к потере зрения. Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью. Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности расстройства здоровья;

2) вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса;

3) вред здоровью, приводящий к потере слуха. Потеря слуха на одно ухо как утрата органом его функций относится к тяжкому вреду здоровью.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (коррегирующих очков, слуховых аппаратов и т. п.).

3. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций.

Потеря руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). Потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью;

4. Психическое расстройство.

Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы.

5. Повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть.

С судебно-медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.

6. Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой.

7. Неизгладимое обезображивание лица.

При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, содержащимися в настоящих Правилах. Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изгладимым.

Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т. е. выраженности рубцов, деформаций, нарушений мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

Пренебрежение правилами безопасности, несоблюдение правил дорожного движения могут приводить к серьезным травмам, которые представляют серьезную угрозу для здоровья и жизни пострадавшего. Перспективы сохранения жизни и будущего выздоровления зависит от своевременной правильной оценки степени тяжести пострадавшего на месте происшествия и оказания первой медицинской помощи.

Оценка витальных функций пострадавшего

Витальными функциями человека называют жизненно важные функции, отсутствие одной из них являются смертельно опасным. В первую очередь оценивают 3 функции: сознание, дыхание и кровообращение. Оценка уровня сознания проводится по шкале Глазго по 3 критериям: открывание глаз, речевая реакция и двигательная реакция. Максимальная сумма баллов - 15 и соответствует она ясному сознанию, 12 - 14 - оглушению, 9 - 11 - сопору, 4 - 8 - коме, а 3 балла - это смерть мозга. На догоспитальном этапе смерть мозга диагностировать не возможно, так как для этого нужно провести специальное исследование (насыщение кислородом крови, которая оттекает от головного мозга).

Оценку функции дыхания проводят с помощью наблюдений на экскурсией грудной клетки, цветом кожных покровов (у человека с адекватным дыханием не может быть синюшных кожных покровов), поднесением зеркальца ко рту. При отсутствии дыхания или неэффективном дыхании рекомендовано переводить больного на искусственную вентиляцию легких.

Оценку эффективности кровообращения проводят исследованием пульсации на сонных артериях или измерения артериального давления. При низком артериальном давлении или выраженной тахикардии рекомендовано наладить венозный доступ и проводить инфузионную терапию, по необходимости подключать препараты для поддержания артериального давления. При отсутствия пульсации на сонных артериях проводится прекардиальный удар (параллельно проведению инфузионной терапии) и проведение закрытого массажа сердца.

Оценка целостности конечностей и кожных покровов

Очень важно на месте происшествия определить наличие наружного кровотечения (внутреннее на догоспитальном этапе остановить не возможно) и по возможности его остановить (наложить жгут, давящую повязку, прижать пальцем сосуд в ране).

Осмотр конечностей позволяет диагностировать перелом (открытый, закрытый, со смещением и без смещения). Признаками перелома являются боль в области предполагаемого перелома, патологическая подвижность, отек. При наличии описанных клинических признаков необходимо больного обезболить и иммобилизировать пораженную конечность. В случае открытого перелома нужно наложить асептическую повязку в области раны, чтобы избежать дополнительного инфицирования.

Признаки, по которым квалифицируют тяжесть причиненной травмы для здоровья

К признакам тяжести травмы относятся:

Если полученная травма угрожает жизни человека;

Продолжительность нарушения здоровья;

Длительная потеря трудоспособности;

Нарушение работы любого органа или потеря его функции;

Потеря речи, слуха и зрения;

Полная потеря профессиональных навыков;

Нарушение вынашивания беременности вплоть до ее прерывания;

Травмы, приводящие к уродству лица, трудно поддающиеся коррекции;

Психические нарушения.

Классификация тяжести травмы по степеням

Тяжесть телесных повреждений при травме принято делить на 3 степени: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени тяжести травмы понимают кратковременную потерю здоровья (если нетрудоспособности составляет не белее 21 день) или незначительную длительную потерю трудоспособности.

Средняя степень тяжести травмы характеризуется:

Отсутствием угрозы для жизни;

Продолжительность нетрудоспособности более 21 дня;

Значимая длительная потеря трудоспособности меньше одной трети (от 10% до 30%)

К телесным повреждениям тяжелой степени относятся:

Травмы, угрожающие жизни пациента (если путем своевременного оказания медицинской помощи смертельный исход можно предотвратить, то это не изменяет оценку степени тяжести травмы);

Утрата речи, слуха и зрения;

Утрата функции какого-либо органа или потеря самого органа;

Некорригируемые уродства лица;

Нарушение здоровья, связанное со стойкой потерей трудоспособности более чем на 33%;

Полная потеря профессиональных навыков. В этом случае подразумевается выполнение тех видов деятельности, в которых используются особые навыки человека или специальных биологических данных (музыканты, танцоры, спортсмены). Травма будет считаться тяжелой если спортсмен не сможет вернуться к занятиям спортом;

Прерывание беременности в результате травмы;

Появление психических нарушений.

Диагностика и определение степени тяжести травматического шока

Травматический шок - это угрожающее жизни состояние, которое возникает в результате действия на организм человека сверхсильных повреждающий явлений. Шок характеризуется гиповолемией (уменьшением объема циркулирующей крови), нарушением микроциркуляции, централизацией кровообращения (в результате периферического спазма объем крови направляется к жизненно важным органам - мозгу и сердцу). Наиболее частой причиной шока является кровопотеря. Скорость развития травматического шока зависит от состояния компенсаторных механизмов, наличия сопутствующей патологии. Централизация кровообращения и тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений) являются компенсаторными механизмами и при своевременном оказании помощи (остановка кровотечения, обезболивание, налаживание инфузионной терапии) являются обратимыми. У больного, имеющего грубые нарушения работы сердечно-сосудистой системы (ИБС в форме стенокардии, мерцательной аритмии, постинфарктного кардиосклероза) компенсаторные механизмы могут и не сработать, что может повлечь за собой быструю смерть пострадавшего на месте происшествия.

Существуют множество шкал и методов для определения тяжести травматического шока. Основными критериями являются: уровень систолического артериального давления, частота сердечных сокращений, уровень сознания, объем кровопотери и объем диуреза.

Легкая степень тяжести травматического шока характеризуется: уровень систолического АД не ниже 90 - 100 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений - 90 - 100 ударов в минуту, сознание ясное, объем кровопотери не более 1 литра, объем диуреза не менее 60 мл в час.

Для средней степени тяжести характерно: уровень систолического АД в пределах 70 - 90 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 110 - 130 ударов в минуту, примерный объем кровопотери составляет от 1 до 1,5 литра, уровень сознания - оглушение, объем диуреза в пределах 30 - 40 мл в час.

Для тяжелой степени травматического шока характерно: систолическое АД снижено до 50 - 70 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений в пределах 120 - 160 ударов в минуту, уровень сознания - сопор, примерный объем кровопотери - 1,5 - 2 литра, объем диуреза - менее 30 мл в час.

Терминальная стадия шока характеризуется следующими симптомами: систолическое АД не определяется (только пульсация на сонных артериях), частота сердечных сокращений 120 - 160 ударов в минуту, ориентировочный объем кровопотери более 2 литров, уровень сознания - кома, анурия (диурез отсутствует).

Показатель степени тяжести состояния пострадавшего показывает, как организм реагирует на травму в определенное время. Этот показатель может изменяться и определяется рядом показателей: возрастом потерпевшего, наличием сопутствующей патологии, а также временем и качеством оказания помощи.

Различные методики оценки тяжести состояния больного после травмы должны решать следующие задачи:

Определение характера видимых и невидимых повреждений органов для того, чтобы отследить динамику состояния больного и возврата функций пораженному органу;

Возможности сортировать потерпевших для оказания им квалифицированной медицинской помощи;

Оценка общего состояния потерпевшего на момент поступления в лечебное учреждение и на разных этапах восстановления, выбор тактики лечения;

Прогноз протекания травматической болезни и возможности полного выздоровления.

1. ПОНЯТИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ И ЕГО КВАЛИФИЦИРУЮЩИЕ
ПРИЗНАКИ 3
2. ТЯЖКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ, ЕГО ПРИЗНАКИ 6
3. ВРЕД ЗДОРОВЬЮ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ 12
4. ЛЕГКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 15
СПИСОК НОРМАТИВНЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ 18

1. ПОНЯТИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ И ЕГО КВАЛИФИЦИРУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ

УК РФ различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания и т. д.
Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью являются:
- опасность вреда здоровью для жизни человека;
- длительность расстройства здоровья;
- стойкая утрата общей трудоспособности;
- утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;
- утрата зрения, речи, слуха;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.
Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.
При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, оценивают раздельно.
В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, приводят совокупную оценку тяжести вреда здоровью. При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно.
При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы.
Вред здоровью оценивают как тяжкий:
- если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения;
- если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью;
- если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью;
- если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности или в медицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функций;
- если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или на полную утрату профессиональной трудоспособности.
Вред здоровью оценивают как средней тяжести при отсутствии признаков, перечисленных выше, а также:
- если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день после причинения вреда здоровью (по признаку длительности расстройства здоровья);
- если имеются анатомические признаки значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети.
Если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после получения травмы, то при обнаружении заживших в этот период повреждений вред оценивают по признаку кратковременного расстройства здоровья как легкий вред здоровью. Так же оценивают вред здоровью при наличии анатомических признаков, указывающих на незначительную стойкую утрату трудоспособности.
Если к моменту смерти заживление повреждений не наступило, то эксперт в заключении указывает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкого вреда здоровью.
Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью.
Если при исследовании трупа и изучении медицинских документов не находят объективных признаков для суждения об исходе причиненного вреда здоровью, то в заключении указывают, что оценить тяжесть не опасного для жизни вреда здоровью не представляется возможным в связи с наступлением смерти до того, как определился исход вреда здоровью.
Тяжесть вреда здоровью не определяют, если:
1. Диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно);
2. Исход не опасного для жизни вреда здоровью не ясен;
3. Свидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;
4. Отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.
В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить тяжесть вреда здоровью, указывает какие сведения необходимы ему для решения этого вопроса, а также определяет срок повторного освидетельствования.

2. ТЯЖКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ, ЕГО ПРИЗНАКИ

Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный вред здоровью, а при отсутствии этого признака – последствия причинения вреда здоровью:
- потеря зрения, речи, слуха;
- потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций;
- неизгладимое обезображение лица;
- расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
- полная утрата профессиональной трудоспособности;
- прерывание беременности;
- психическое расстройство;
- заболевание наркоманией или токсикоманией.
Опасным для жизни, как указано в «Правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.
Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.
Опасными для жизни повреждениями являются:
1. Повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести к смерти.
2. Повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.
К первой группе опасных для жизни повреждений относятся:
- проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения головного мозга;
- открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;
- ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;
- проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;
- переломы-вывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функций спинного мозга;
- вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;
- закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;
- перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных и поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;
- ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;
- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;
- ранения живота, проникающие в брюшную полость;
- ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);
- открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);
- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;
- двухсторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения с нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности;
- открытые переломы длинных трубчатых костей – плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;
- повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
- термические ожоги III-IV степеней с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги III степени более 20% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела.
Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающие жизни состояния.
Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека.
К угрожающим жизни состояниям относятся:
- шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии;
- кома различной этиологии;
- массивная кровопотеря;
- острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
- острая почечная или острая печеночная недостаточность;
- острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
- гнойно-септические состояния;
- расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;
- сочетания угрожающих жизни состояний.
Под потерей зрения понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты зрения 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 м и до светоощущения).
Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью.
Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа.
Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности расстройства здоровья.
Под потерей речи понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса.
Под потерей слуха понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.
Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функций, относится к тяжкому вреду здоровью.
При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (корригирующие очки, слуховые аппараты и т.п.).
Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций, под которыми следует понимать:
1. Потерю руки, ноги, то есть отделение их от туловища или утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающие их деятельность). Потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью;
2. Повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, под которой понимают потерю способности к совокуплению, либо потерю способности к оплодотворению, зачатию, вынашиванию и деторождению;
3. Потерю одного яичка, являющуюся потерей органа.
Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза.
Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производит после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы судебно-медицинский эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога.
Тяжесть психического заболевания, являющегося самостоятельным проявлением вреда здоровью, определяет судебно-психиатрическая экспертиза.
Прерывание беременности, независимо от ее срока является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями свидетельствуемой.
Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога.
К тяжкому вреду здоровью относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть (не менее 35 %) при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.
Установление неизгладимого обезображения лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским, то есть не существует медицинских критериев, на основании которых можно было бы в каждом конкретном случае решить вопрос, имеется обезображение лица или нет. Определение его входит только в компетенцию следователя и суда.
При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, содержащимися в "Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью". Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изгладимым.
Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (то есть выраженности рубцов, деформаций, нарушения мимики и др.) с течением времени, или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

3. ВРЕД ЗДОРОВЬЮ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

«Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» называют следующие признаки вреда здоровью средней тяжести:
1. отсутствие опасности для жизни;
2. отсутствие последствий, указанных в статье 111 УК РФ и указанных выше;
3. длительное расстройство здоровья;
Пример 1. Гражданин Ш., 31 года, 28 июля 1997 г. получил ряд ударов кулака¬ми по голове и телу во время пьяной драки, после чего он упал и потерял сознание на короткое время.
При поступления в больницу состояние удовлетворительное. На лбу слева имеется гематома размерами 5,5х4,3 см. Отмечается сглаженность левой носогубной складки, горизонтальный нистагм в обе стороны и сни-жение слуха на левое ухо. В процессе лечения состояние больного улучши-лось, слух на левое ухо стал восстанавливаться. Клинический диагноз: ге-матома лобной области слева, ушиб головы, сотрясение мозга 1-й - 2-й степени, травматический неврит левого слухового нерва. Находился в боль-нице в течение 18 дней, а затем 25 дней лечился амбулаторно в поликли¬нике по месту жительства.
При проведении экспертизы жалуется на повышенную утомляемость, объективно отмечается пошатывание в позе Ромберга и вегетативная ла-бильность.
Заключение эксперта: описанные повреждения - сотрясение мозга 1-й - 2-й степени, травматический неврит левого слухового нерва могли быть причинены 28 июля 1997 г. каким-либо твердым предметом или при ударе о такой и относятся к средней тяжести вреда здоровью, как вызвавшие длительное расстройство здоровья (свыше 21 дня).

Пример 2. Гражданин Н., 23 лет, 20 мая 1997 г. во время драки получил удар по левой руке бутылкой, осколки которой причинили ранения левого предплечья. Первичная обработка ран произведена в больнице. На 4-й день после травмы левая кисть отечная, активные движения 2-го пальца отсутствуют. 28 мая 1997 г. швы сняты, заживление первичным натяже¬нием. Однако движения 2-го пальца не восстановились. Консультирован в травматологическом отделении, где установлен полный разрыв сухожи¬лия 2-го пальца. После курса физиотерапии произведена операция по сшиванию сухожилия. Операция прошла успешно, послеоперационное те¬чение без осложнений. Пострадавший имел больничный лист с 20 мая по 17 июля 1997 г.
При осмотре 28 августа 1997 г. отмечается небольшая тугоподвижность 2-го пальца левой кисти.
Заключение эксперта: повреждения - резаные раны левого предпле-чья с полным разрывом сухожилия 2-го пальца левой кисти - могли быть причинены 20 мая 1997 г. предметом с острым краем, возможно, куском стекла, и относятся к средней тяжести вреда здоровью, как вызвавшие длительное расстройство здоровья (свыше 21 дня).
4. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть.
Под значительной стойкой утратой трудоспо¬собности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно.
Пример. Гражданину К., 25 лет, 19 декабря 1997 г. дверью автомашины «Жигули» придавило указательный палец правой кисти. При поступлении в больницу установлено, что поврежденный палец значительно деформиро¬ван, размят. На тыльной поверхности основной фаланги пальца имеется рваная рана размерами 1,8х1,2 см, в которую выступают отломки раздроб¬ленной кости. Проведена экзартикуляция пальца в пястно-фаланговом сус¬таве. Заживление первичным натяжением.
Заключение эксперта: повреждение - открытый оскольчатый пере-лом указательного пальца правой кисти с последующим полным отры¬вом его - могло быть причинено 19 декабря 1997 г. каким-либо тяже¬лым, тупым, твердым предметом (например, в результате придавливания дверью автомашины) и относится к средней тяжести вреда здоро¬вью, как повлекшее за собой стойкую утрату трудоспособности менее одной трети (20%).

4. ЛЕГКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Признаками легкого вреда здоровью являются:
- кратковременное расстройство здоровья;
- незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
1. Кратковременное расстройство здоровья.
Под кратковременным расстройством здоровья следует пони¬мать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3-х недель (21 дня). К таким повреждениям относятся раны, когда необходимо накладывать швы, переломы 1-го - 2-го рeбep, переломы костей носа, легкая степень сотрясения головного мозга, если диагноз подтверждается клиническими исследо¬ваниями. При отсутствии каких-либо объективных симптомов сотрясения головного мозга это указывается в экспертных выво¬дах без оценки степени тяжести.
Обычно потерпевший предъявляет судебно-медицинскому эксперту медицинские документы, свидетельствующие о времени длительности расстройства здоровья (листок нетрудоспособности, справку из амбулатории или выписку из истории болезни и другие документы). В этих документах следует тщательно ра¬зобраться, для того, чтобы выяснить, была ли обоснована объек¬тивной необходимостью длительность пребывания пострадав¬шего в лечебном учреждении и обоснованно ли выдан листок нетрудоспособности. В некоторых случаях длительность заболе¬вания может быть обусловлена профессией пострадавшего (на¬пример, повреждение пальцев у машинистки или нагноившаяся царапина у кондитера). У лица с другой профессией длитель¬ность такого повреждения не была бы обоснованной.
Следовательно, профессиональные особенности нельзя при¬нимать во внимание при оценке степени тяжести телесного по¬вреждения, основываясь на продолжительности расстройства здоровья у лица с такой профессией.
Однако в практике встречаются отказы пострадавшего от ли¬стка нетрудоспособности и его предъявления, выход на работу по собственному желанию, обусловленному его личными сооб¬ражениями. Это тоже не должно приниматься во внимание при оценке степени тяжести причинения вреда здоровью.
Эксперт должен исходить из объективных данных в оценке длительности расстройства здоровья и нарушения функций, вы¬званных конкретным повреждением у данного человека. Необ¬ходимо критически оценивать медицинские документы, листок нетрудоспособности, учитывая, что со стороны лечащих врачей возможна иногда необоснованная задержка пребывания постра¬давшего в лечебном учреждении или освобождение его от рабо¬ты. Врачи обычно не учитывают возможности возникновения в дальнейшем судебного преследования, а исходят из других сооб¬ражений - заботы о пострадавшем. Поэтому чрезвычайно важно критически разобраться в данных, которые изложены в меди¬цинских документах.
Пример 1. Гражданка М; 48 лет, 13 февраля 1998 г. получила несколько уда¬ров кулаком по лицу. Возникло обильное длительное кровотечение из но¬са. На следующий день после травмы обратилась в районную поликлини¬ку № 37. При осмотре врачом обнаружены кровоподтеки под правым глазом размерами 5,2х3,4 см, отечность и некоторая деформация спинки носа. В носу отмечались засохшие корочки крови, дыхание через нос за¬труднено. При рентгеновском исследовании установлен перелом костей носа в средней трети справа с незначительным смещением отломков. Имела больничный лист в течение 18 дней.
Заключение эксперта: повреждение - перелом костей носа справа -могло быть причинено 13 февраля 1998 г. каким-либо твердым тупым предметом, например, кулаком и относится к легкому вреду здоровью. повлекшему за собой кратковременное расстройство здоровья (продол-жительностью менее 21 дня).
Пример 2. На основании данных амбулаторной карты № 33237, результатов рентгенографию, а также судебно-медицинского исследования установле¬но, что у гражданина В., 28 лет, имеют место слепые огнестрельные ранения мягких тканей головы и спины, не проникающие в полость чере¬па и грудной клетки. Исходя из данных рентгенографического исследова¬ния, можно полагать, что выстрел был произведен из оружия, патрон которого был снаряжен дробью. Направление выстрела - сзади наперед. Судя по рассеиванию дробинок и отсутствию дополнительных факто¬ров, выстрел был произведен с неблизкого расстояния. Повреждения мог¬ли быть причинены 26 декабря 1997 г. и по степени тяжести относят¬ся к легкому вреду здоровью, повлекшему за собой кратковременное рас-стройство здоровья (нетрудоспособность в течение 15 дней).
2. Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
Под незначительной стойкой утратой трудоспособности сле¬дует понимать стойкую утрату общей трудоспособности до 5%. Примерами подобных повреждений могут служить неподвиж¬ность межфалангового сустава большого пальца кисти, потеря одной ушной раковины, последствия переломов пястных кос¬тей, сопровождающиеся легким нарушением функции кисти или пальцев, легкое нарушение носового дыхания после пере¬лома костей носа и т.д.
Пример. На основании выписки из амбулаторной карты № 3938 и судебно-медицинского исследования установлено, что у гражданина В., 19 лет, имеет место травматическая ампутация ногтевой и средней фаланги ука-зательного пальца правой кисти. Описанное повреждение могло быть причинено 24 января 1998 г. каким-либо острым рубящим предметом, возможно, топором и по степени тяжести относится к легкому вреду здоровья, повлекшему за собой незначительную стойкую утрату трудо-способности (5%).

СПИСОК НОРМАТИВНЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

1. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 г. № 63-ФЗ (ред. от 29.03.2010) // Консультант Плюс.
2. Постановление от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Консультант Плюс
3. Величко Н.Н. Основы судебной медицины и судебной психиатрии. Учебник. – М.: ЦИиНМОКП МВД России, 2000. - 325 с.
4. Волков В.Н., Датий А.В. Судебная медицина: Учеб. пособие для вузов / Под ред. проф. А.Ф. Волынского. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2000. - 639 с.
5. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (постатейный) / А.В. Бриллиантов, Г.Д. Долженкова, Я.Е. Иванова и др.; под ред. А.В. Бриллиантова. - М.: Проспект, 2010. – 1392 с.
6. Смирнов, В. А. Причинение вреда здоровью различной степени тяжести // Сибирский Юридический Вестник. - 2005. - № 4.