Сколько стоит вызов скорой в америке. Сравнение скорой помощи в сша и россии. Что находится в «скорой»

В Америке никто не хочет попасть в отделение скорой помощи. Фото: depositphotos.com

Недавно мы с сыном Оскаром сыграли в русскую рулетку с американской медициной. В переводе на русский это означает, что мы побывали в отделении скорой помощи в госпитале (emergency room ).

Я неоднократно слышала истории русскоязычных иммигрантов, которые предпочитали терпеть боль, обращаться к сторонним специалистам или справляться своими силами, только бы не попасть в отделение экстренной помощи и не получить потом ужасающий счет. Впрочем, у нас выбора не было, поскольку пострадал ребенок.

Что же случилось? Готовились мы к прогулке, Оскар уронил на ногу керамическую тарелку, ноготь на большом пальце посинел и я, не обладая встроенным рентгеном, решила ехать к врачу. Тем более Оскар жалобно ныл и, когда я трогала пальчик, заливался слезами.

Сначала мы позвонили в ассоциацию педиатров, в которой проходят все наши плановые визиты. Поскольку было уже 5 вечера, администратор сказала, что принять нас в этом отделении уже не могут и к тому же у них нет рентгена. И предложила сделать запись на рентген на раннее утро в их другом отделении. Или же ехать в экстренное отделение ближайшего детского госпиталя — Joe DiMaggio. По телефону девушка заверила нас, что нашу страховку скорее всего должны принять и мы ничего не заплатим. Фух, ну это хоть обрадовало.

Приехал муж, и мы отправились в детскую больницу. Когда мы приехали, нам нужно было заполнить несколько документов, после чего нас пригласили в приемное отделение ждать.

Так выглядит приемный покой детского госпиталя. Фото: из личного архива автора

В приемном было тихо, спокойно и очень ярко. Палаты разделялись тонкими разноцветными шторками. Стационарная система кондиционирования, как обычно, помогла нам охладиться, а потом и замерзнуть. Кстати, да, берите в больницу и все государственные учреждения курточки. Там как-то особенно холодно.

По холлу туда-сюда сновал персонал, ни одного больного мы не увидели.

Встретила нас медсестра и, уточнив характер нашей проблемы, предложила немножечко подождать в палате за шторкой. Немножечко вылилось в сорок минут, за которые уже пришедший в норму Оскар 4 раза обошел все отделение и проверил исправность всех приборов.

Одна из процедурных госпиталя. Фото: из личного архива автора

Врач, как обычно со свитой из помощников, появилась на несколько минут и, даже не потрогав палец, попросила подождать рентген. Не знаю, почему нельзя было сразу отправить на рентген. Видимо, таковы правила. Иногда в Америке они алогичные.

Рентген мы прождали еще один час, за который Оскар повторно исследовал отделение и нам уже окончательно стало понятно, что приехали мы зря. Ведь он никак не жаловался на палец.

На рентген с ребенком пошел муж. Получилось сделать процедуру только со второго раза и заняла она минут пятнадцать. Оскар ни в какую не хотел надевать защитный жилет и давать палец на исследование. На крики мальчика сбежалось все отделение.

После рентгена ребенок успокоился, и мы прождали еще двадцать минут, чтобы услышать от появившегося на минутку врача, что ни переломов, ни трещин в пальце нет, и если ноготь надуется, нам нужно будет появиться завтра и проколоть его.

Оскару долго не могли сделать рентген. Фото: из личного архива автора

Домой нам дали памятку о подобных проблемах и что делать в их случае. Рентген посмотреть нам не предложили, впрочем тут это редкое явление. Все надо просить, ибо протоколом не предусмотрено.

Спустя 2,5 часа мы, уставшие, но счастливые, что никаких серьезных травм нет, вышли на пропахшую дождем улицу и уехали домой, со страхом ожидая счет, величина которого — тайна до момента его получения.

Газета The Washington Post в статье за 2013 год опубликовала исследования о медицинских счетах за посещение emergency room и выявила, что средний счет равен месячной аренде жилья (около $1300), что действительно немало даже для состоятельного американца. Тем более одна и та же болезнь может стоить от 4 долларов и до 20 тысяч. Я серьезно. Вот как не волноваться?

К счастью, страховая покрыла все расходы до последнего цента. Итоговую сумму мне так и не посчастливилось узнать, ведь счет ушел напрямую в страховую компанию.

Читал и облизывался. Живут же, блин. Мысленно накинул на себя прикид парамедика и скинул. Местами нашей системе СМП весьма далеко. Конец еще одного мифа. Одно реальное “преимущество”- участие в рекламной акции “Государство для народа”. Крыса Ученая может быть довольна.

Службы скорой помощи в США в нынешнем виде не было примерно до 1970-х годов. До Второй мировой войны её обязанности исполняли в основном пожарные и похоронные бюро: их автомобили были более-менее приспособлены для транспортировки больных на носилках. Нередко один автомобиль служил и катафалком, и машиной скорой помощи.
После войны начали появляться отряды добровольцев, оказывавшие первую помощь и транспортировавшие пациентов в больницу. Техника была примитивной, но куда хуже было то, что большинство волонтёров не имело даже самой минимальной тренировки – курсов первой помощи.
В конце шестидесятых правительство подсчитало число американцев, ежегодно погибавших от неоказания квалифицированной помощи при травмах на догоспитальном этапе, и ужаснулось. Стало ясно, что дальше так продолжаться не может. Начали, наконец, появляться стандарты оказания первой помощи и требования по тренировке сотрудников скорой помощи. Стала выходить учебная литература, появились обучающие семинары и курсы.
В 70-х появилась специальность парамедика. Число парамедиков стремительно росло. Возрастал и уровень предъявляемых к парамедикам требований. Объем знаний, который необходимо было освоить во время обучения, постепенно увеличивался в объёме.

Американские амбулансы строились на шасси легковых машин. Многие были по-настоящему красивы.

скорая помощь Кадиллак Миллер Метеор 1959 года, переделанная в машину «охотников за приведениями» из одноименного фильма

Кадиллак 1962 года, вид спереди

и вид сзади

Эти машины исчезли после появления в 1973 году нового стандарта.

Организация

Всего в США около 15 тыс. служб скорой медицинской помощи с 48 тыс. машин и 841 тыс. сотрудников.
Американская система скорой помощи сильно отличается от российской, в первую очередь – децентрализованностью. Стандарты и протоколы, в соответствии с которыми должна оказываться помощь, в разных штатах могут значительно отличаться. Более того, разные штаты могут не признавать, например, сертификат парамедика, полученный в другом штате, что создаёт определённые проблемы.

Служба скорой помощи может быть организована по-разному (в скобках - процент служб скорой помощи в США, работающих по соответствующей модели):
- подразделение пожарной службы, в котором пожарные имеют медицинскую квалификацию - 38%;
- отдельная служба (наиболее близка к российской модели, но менее централизована) - 23%;
- частная компания - 13%;
- в подчинении больницы - 7%;
- в подчинении пожарной службы, но с разделением на пожарных и медиков - 4%;
- частная компания под общественным надзором (местная власть выбирает частную компанию, поручает ей оказание помощи населению в данном муниципалитете/районе, осуществляет строгий надзор над её работой, при необходимости штрафует или прерывает контракт) - 2%;
- полицейский департамент, в котором полицейские имеют медицинскую квалификацию - 0.75%;
- полицейский департамент с разделением на полицейских и медиков - 0.75%;
- другое - 12%.

Кроме того, службы скорой помощи делятся на волонтёрские, оплачиваемые и комбинированные (где часть сотрудников получает зарплату, а часть работает на добровольных началах). В 22% служб работают только волонтёры, в 38% - только оплачиваемые работники, в 40% - и те, и другие. Это один из самых болезненных моментов. Оплачиваемый персонал обвиняет волонтёров в ненадёжности (некоторые волонтёрские службы СМП не держат персонал на подстанции 24 часа в сутки - при получении вызова волонтёры приезжают из дома на близлещащую подстанцию, и уже оттуда едут на вызов - это, естественно, вызывает задержку), непрофессионализме, «воровстве» рабочих мест и общем снижении зарплаты. Волонтёры отвечают, что имеют то же образование и сертификацию, и что во многих местах (особенно в сельской местности) денег на оплачиваемый персонал нет и не предвидится. Этот спор можно продолжать вечно.

Персонал

По квалификации работники скорой помощи делятся на:
- CFR (Certified First Responder) - человек, тренированный в оказании первой помощи: СЛР, кислород, иммобилизация, дефибрилляция при помощи АНД, электроотсос, остановка кровотечения, распознавание симптомов инфаркта, инсульта, гипогликемии, анафилактической реакции, помощь при переломах, ожогах, неосложнённых родах и т. п. Может использовать адреналиновый автоинжектор, если он имется у пациента, и налицо симптомы анафилактической реакции. В некоторых штатах им разрешается использовать глюкозу (орально - через рот) и активированный уголь, а также нитроглицерин - опять же, если он имеется у пациента (прописан врачом), и налицо соответствующие симптомы.
Тренировка занимает около 40-60 часов. Такая квалификация распространена среди пожарных и полицейских; частью бригады СМП они, как правило, не являются, разве что в качестве доплонительной пары рук.
- EMT-B (Emergency Medical Technician – Basic) - следующий уровень. Тренировка занимает ок. 120 часов (в некоторых штатах до получения сертификата также требуется также набрать определённое число часов на практике в бригаде СМП и/или больнице) и включает в себя всё, чему обучен First Responder плюс базовые знания анатомии, а главное - простейший осмотр и сбор информации: анамнез, измерение АД, ЧСС и пр. В некоторых штатах ЕМТ-В могут производить пульсоксиметрию, катетеризацию вен (не центральных), использовать комбитьюб, но обычно их обязанности ограничены неинвазивными процедурами, за исключением уже упомянутых автоинжекторов. EMT-B также могут помогать парамедику, например, подготавливать оборудование для интубации, ЭКГ и внутривенных вливаний.
- EMT-I (Emergency Medical Technician – Intermediate) - промежуточный уровень между EMT-B и EMT-P, о которых рассказано ниже. Имеется только в некоторых штатах.
- EMT-P (Emergency Medical Technician – Paramedic) или просто парамедик . Подготовка занимает около около 1000 часов (зависит от штата и учреждения), т. е. от полугода до двух лет, в зависимости от количества часов и интенсивности занятий. Сколько бы курс не длился, экзамены для всех одинаковы (в пределах одного штата). Во многих штатах человек должен получить квалификацию EMT-B, проработать на СМП какое-то время, и только потом может идти учиться на парамедика.
Парамедики изучают анатомию, физиологию, фармакологию и т. п. - не на уровне врача, разумеется, но гораздо лучше EMT-B. Это позволяет им, помимо того, что умеют EMT-B (как обычно, в разных штатах этот список отличается):
- интубировать (вводить специальную пластиковую дыхательную трубку в трахею);
- снимать и расшифровывать ЭКГ;
- использовать аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких);
- производить дефибрилляцию, кардиоверсию и наружную электрокардиостимуляцию;
- делать внутримышечные, внутривенные (включая центральные вены) и внутрикостные инъекции;
- осматривать дыхательные пути с помощью ларингоскопа и удалять из них инородные тела;
- производить коникотомию;
- производить декомпрессию клапанного пневмоторакса.
Препараты, которые может использовать парамедик: кислород, аспирин, нитроглицерин, адреналин, атропин, налоксон, глюкоза, амиодарон, бикарбонат натрия, дифенгидрамин, фуросемид, прометазин, глюкагон, ипратопиум бромид, сальбутамол, окситоцин, морфий, фентанил, верапамил, диазепам, прокаинамид, преднизолон, закись азота. Список далеко не полный.
Часть парамедиков получает более продвинутое образование, например, степень бакалавра неотложной медицины.
- Врач. В США есть так называемый медицинский надзор (medical command): врач-специалист по неотложной медицине работает в больнице, но дополнительно к этому сотрудничает со службой скорой помощи. Такой врач составляет протоколы оказания скорой помощи (власти штатов составляют обязательные к исполнению протоколы для СМП, но врач, о котором мы говорим, может внести в них изменения, действительные только для подшефной ему службы СМП; при этом он обычно не может расширять список полномочий персонала, а лишь сужать его, например: власти штата могут разрешать парамедику использовать какое-либо лекарство, а врач может запретить это «своей» службе) и следит за их исполнением. При необходимости он принимает рапорт от бригады и отдаёт ей приказы или рекоммеднации по радио. В некоторых случаях протоколы требуют, чтобы работник СМП связался со «своим» врачом по радио или телефону, прежде чем ввести то или иное лекарство.
Что же касается врачей, выезжающих на вызовы, для США это явление редкое. Кроме трёх городов: Питтсбурга, Сиэттла, и Хьюстона, в которых врач выезжает в отдельной машине на тяжёлые вызовы (допольнительно к экипажу «скорой»), мне неизвестны американские службы, массово практикующие что-либо подобное. Правда, врач, приписанный к больнице, может сопровождать тяжелобольного при транспортировке между больницами (особенно в санавиации), попадаются на «скорой» и врачи, проходящие ординатуру в неотложной медицине. Но, повторюсь, врач на «скорой» – явление довольно редкое.
- Медсёстры и медбратья. Часто работают на медицинских вертолётах, на обычных же скорых они - скорее исключение, чем правило. Медсестра/медбрат в США имеет от 2 до 4 лет среднеспециального или высшего образования (в зависимости от того, является ли он/она Licensed или Registered, и т. п.).

EMT-B составляют 53% работников скорой помощи, парамедики - 41%, EMT-I - 9%, CFR - 11%, медсёстры и медбратья - 8%. В сумме, как видите, больше 100%, поскольку один и тот же человек может иметь одновременно несколько квалификаций, например, медбрат и парамедик). Чтобы не потерять квалификацию, от медработника требуется ежегодно набирать определённое число баллов повышения квалификации, а также проходить короткий курс сердечно-легочной реанимации (СЛР) каждые два года.

«Просто водителей» практически нет. Во многих штатах медики проходят курсы вождения спецмашин и сами исполняют обязанности водителей. Но такая ситуация встречается далеко не везде. Например, в Массачусетсе такого требования нет.

Бригады

Экипаж американской скорой - как правило, 2 человека.
Минимум один из них (а в некоторых штатах оба) - EMT-B. Это т. н. BLS-бригада (от Basic Life Support - «базовое жизнеобеспечение»).
Два EMT-I - это ILS-бригада (Iintermediate Life Support - «промежуточное жизнеобеспечение»),
а два парамедика - ALS (Advanced Life Support - «продвинутое жизнеобеспечение»).
EMT-B в паре с парамедиком в некоторых штатах также могут считаться ALS-бригадой.

Система «разделения труда» между ALS и BLS-бригадами отличается в разных штатах и даже в разных городах. Есть города, где все «скорые» имеют экипаж из двух парамедиков, местами экипажи состоят только из EMT-B. Часто в одной системе сосуществуют оба типа бригад. Где-то ALS выезжает лишь на тяжёлые вызова, а где-то - на все (но если вызов окажется нетяжёлым, может передать больного BLS-бригаде и заняться более тяжёлыми пациентами).

Ещё один интересный момент - т. н. бригады быстрого реагирования. Они посылаются на тяжёлые вызова, когда приезд полноценной «скорой» затянут во времени (напр., все бригады района заняты). Обычно это пожарные из близлежащей пожарной части, имеющие ту или иную медицинскую квалификацию (от first responder’ов до парамедиков). В некоторых городах на серьёзные вызова приезжает и полиция, офицеры которой опять же имеют навыки оказания первой помощи.

В больших городах могут быть педиатрические и/или неонатальные бригады. О других спецбригадах я не слышал, но вполне вероятно, что и они где-то есть.

Автопарк

Перейдём к машинам «скорой». Их 3 типа.

Тип 1. На грузовом шасси.

В последнее время появляется всё больше скорых на шасси не просто небольшого пикапа, а довольно тяжёлого грузовика - из тех, на чьём шасси делают, скажем, пожарные машины.
Такие автомобили немного больше, мощнее и меньше подвержены износу. Иногда, когда двигатель и шасси изношены, а модуль – ещё нет, могут купить новое шасси с кабиной и двигателем и поставить на него старый модуль, продлив ему жизнь ещё на несколько лет (к АСМП 2-го типа это, понятное дело, не относится). Если АСМП на пневмоподвеске, то при загрузке носилок в модуль задняя часть машины опускается вниз, облегчая процедуру. В специальных бариатрических АСМП (автомобилях для транспортировки очень тяжёлых пациентов; пока их довольно мало) помимо специальных носилок могут быть рампа и лебёдка, облегчающих погрузку/разгрузку.

Тип 2. На шасси микроавтобуса.

На фото – более 700 бригад скорой помощи готовятся оказывать помощь пострадавшим от урагане Дин – 2007 год, США, штат Техас, Сан Антонио. Крупнейшая в истории США концентрация автомбилей скорой помощи в одном месте.
Источник: fema.dov

Обычные же АСМП (тип 2 и 3), в целом, очень друг на друга похожи. В кабине – сиденья водителя и пассажира, между ними консоль с радио, кнопками управлением спецсигналами и т. п. За кабиной – окно и/или дверца в лечебный отсек. Посреди лечебного отсека/модуля располагаются носилки. При транспортировке они жёстко закреплены; никаких специальных амортизирующих механизмов, как в российских машинах, я не видел. Справа от носилок, если смотреть со стороны задних дверей – скамья для медперсонала (кроме того, на неё можно положить вторые носилки; до недавнего времени возможность транспортировки двух больных была указана в федеральном стандарте, о котором будет сказано ниже, но его последняя редакция это требование отменила) и боковая дверь. Спереди, у изголовья больного – сиденье, обычно неподвижное, для манипуляций с дыхательными путями (т. н. airway seat). Возле него располагается небольшой столик, а также электроотсос и редуктор/ротаметр для подключения кислородной аппаратуры. Места для подключения редукторов, впрочем, могут быть и в других частях модуля. Над носилками – лампы и держатели для внутривенных систем. Слева от носилок – шкафы с оборудованием и медикаментами.

Тип 3. Шасси и кабина водителя – от микроавтобуса, лечебный отсек – как у типа 1.

автомобиль скорой помощи на шасси Ford с поперечным расположением носилок.

Тут мы и подходим к различию в салонах микроавтобусов и модульных автомобилей: в микроавтобусах теснее, шкафы меньше, отсеков, открывающихся снаружи, нет, небольшого сиденья (его называют CPR seat, т. е. сиденье для СЛР) слева от носилок нет, стационарный кислородный баллон располагается внутри салона, носилки и спинальные доски тоже.
Вообще, спроектировать салон АСМП так, чтобы парамедику при транспортировке не приходилось постоянно отстёгивать ремень, вставать со скамьи, тянуться к тому или иному шкафчику, рискуя про повороте или торможении упасть на больного или удариться о детали салона – задача очень непростая.
Федеральный стандарт США KKK-A-1822 выдвигает длинный ряд требований к АСПМ по размерам, безопасности, функциональности и т. п. В конце статьи приведена ссылка на этот документ.
А втомобили легкового типа для перевозки пациентов – когда-то основной тип американских АСМП – не используются примерно с 1980-х. При всей своей красоте и скорости, в них попросту слишком мало места.

Довольно редко встречаются (т. н. transport pumper или transport engine). На первый взгляд - очень странная конструкция. Но, видимо, специфика работы пожарных и медиков там, где такие машины применяются, оправдывает их использование.
В показанных на фото машинах нет отсека для транспортировки пациента. Это автомобиль поддержки – так называемый support/equipment truck.

(у многих служб СМП в США есть такие машины – отвозить инвалидов в больницу на запланированный визит ко врачу и т. п.). В прицепе оборудование для «специальных операций»: пожаров, поисково-спасательных операций, инцидентов со многими пострадавшими и т. п.

Машина для выездов на пожары и прочие происшествия, где задействовано много людей, которых надо кормить, поить, следить, чтоб не перегрелись, не замёрзли т. п. В такой машине перевозятся палатки, вода, лёд, обогреватели, вентиляторы с увлажнителями, кофеварки, кислород, изолирующие противогазы, обычное медоборудование и ещё много всего.

Из экзотики: скорые-вездеходы, медицинские сани-прицепы к снегоходам и миниатюрные открытые «скорые» для дежурств на массовых мероприятиях, среди толпы.

Оборудование

Что находится в «скорой»?

1. Прежде всего - носилки, они же - каталка. Меняющися высота носилок и угол подъёма спинки, а также ремни дают возможность положить больного и в позицию Тренделенбурга (вниз головой), и полусидя (при этом длина носилок сокращается, и на них можно зайти в лифт). Устройство носилок предполагает наличие телескопической штанги-держателя для капельниц, «стояночного» тормоза и складных поручней, на которые удобно вешать монитор и т. п.
Большинство из перечисленного на сегодняшний день - стандарт. На самых высококлассных моделях есть ещё и электро- или пневмомотор, позволяющий механизировать подъем 150-килограмовых пациентов. Всё это эргономично и легко моется.

электрические

пневматические

2. Монитор-дефибрилятор. На BLS - автоматический, на ALS - «ручной», типа известного LifePack 12. Многие многофункциональные мониторы могут работать и в режиме АНД, а также снимать 12-канальную электрокардиограмму.

3. Приспособления для иммобилизации: жёсткие щиты, KED, воротники, шины (жёсткие, полужёсткие, надувные, вакуумные, растягивающие для переломов берцовой кости и т. п., в зависимости от фантазии и наличия денег).

4. Электроаспираторы (отсосы) - стационарный и портативный. Портативный может быть с электрическим или ручным приводом.

5. Лёгкие матерчатые носилки. Многие службы отказались от матерчатых носилок, поскольку считают их бесполезными.
6. Перевязочные материалы: бинты, марля, окклюзионные повязки для ран живота и грудной клетки, стерильные простыни для ожогов.
7. Препараты для дезинфекции ран (и самой машины). Одеяла – обычные и из фольги (тепло отражать), для пациентов в шоке.

8. Складное кресло с ремнями, колёсиками и гусеницами для переноса больного по лестничным маршам – stairchair.
Гусеницы встречаются на очень малом количестве кресел. Такие кресла применяются в основном только на специальных «бариатрических» (bariatric) бригадах, которые перевозят пациентов с ОЧЕНЬ большим весом.

9. Кислород: большой баллон в машине плюс маленький переносной.
10. Одноразовые кислородные маски – взрослые, детские, неонатальные.
11. Одноразовые небулайзеры.
12. Дыхательные трубки (airways) – назофарингальные и орофарингальные.
13. Набор для помощи при родах.
14. Мешок для ручной искусстенной вентиляции лекгих типа «Амбу».
15. Препараты: Глюкоза в тюбиках. Активированный уголь.
16. Судно и мешочки для рвоты.
17. Стерильная вода.
18. Саморазогревающиеся и самоохлаждающиеся компрессы.
19. Фонендоскоп и тонометр.
20. Фонарь для проверки реакции зрачков на свет.
21. Термометр.
22. Пульсоксиметр.
23. Набор карточек для быстрой сортировки больных по тяжести в случае инцедента со множеством пациентов.
24. Перчатки, защитные очки, фартуки.
25. Рации - стационарная в машине и портативные у персонала.
На ALS-бригадах ко всему перечисленному добавляется ящик-укладка с медикаментами, оборудование для интубации, глюкометр, шприцы, иглы, набор для внутрикостных инъекций, капнограф (обычно встроен в монитор), аппарат ИВЛ и т. п.
Баллон с закисью азота иногда (но редко) бывает на машинах парамедиков. В большинстве штатов закись не применяется.
Самое необходимое (немного марли и бинтов, «Амбу», фонендоскоп и сфигмоманометр, у ALS – ещё и оборудование для интубации, адреналин, налоксон, глюкоза, атропин, одна система с физраствором) держится в большой сумке, которую санитары/парамедики несут к пациенту практически на каждом вызове.

А сейчас самое интересное: многие бригады возят с собой защитную одежду и каски для извлечения пострадавших при ДТП. Более того, так как многие работники «скорой» - ещё и пожарные, в некоторых городах бригады возят с собой боевую одежду пожарного, инструменты для взлома дверей и дыхательный аппарат - всё для того, чтобы приступить к спасению людей, если «скорая» окажется на пожаре раньше пожарных (у дыхательных аппаратов бывает и более прозаическое применение: бывает, что на момент прибытия бригады пациент мёртв уже несколько недель…).
Некоторые службы скорой помощи, персонал которых имеет тренировку спасателей, возят спасательный инструмент (вплоть до гидравлики).

Мой рассказ был бы неполон без аппарата для непрямого массажа сердца. На «скорой» он пока редок, зато на всевозможных выставках экстренной медицины постоянно появляется. По заявлению производителей, этот аппарат очень эффективен: давит с заданной силой и частотой на заданную глубину, не устаёт, освобождает руки медика для других манипуляций, в машине позволяет ему сидеть пристёгнутым, а не стоять над носилками, рискуя при резком повороте впечататься головой во что-нибудь (говорят, именно по этой причине их используют на «скорой» кое-где в Европе). Вообще, появились они давно, но широкого распространения в США не получили.

Финансирование

Финансирование скорой медицинской помощи в США осуществляется:
- муниципалитетами;
- за счёт платы, взимаемой с пациентов и их страховых компаний;
- за счёт пожертвований граждан.
Доля каждого источника зависит от типа и местоположения конкретной службы скорой помощи.
Финансовая помощь федеральных властей и властей штата сравнительно невелика. Есть гранты, но полагаться только на них невозможно.

Зарплата

Заработная плата рядовых ЕМТ и парамедиков в системе скорой медицинской помощи США, по американским меркам, очень невелика. В разных населенных пунктах сильно отличается, как и цены на жильё и т. п. Так, зарплата нью-йоркского EMT-B или парамедика неплоха по меркам, скажем, Пенсильвании, но в Нью-Йорке прожить на неё тяжело.
Конкретные цифры: от 7 до 25 долларов в час, в зависимости от города, квалификации и т. д. и т. п. Это - «средняя температура по больнице, включая гнойное отделение и морг».
Дежурства могут длиться 8, 16, 24 и более часов. Число вызовов за смену также очень отличается в разных службах: маленькие волонтёрские службы в сельской местности могут выезжать на вызов даже не каждый день, а медики на подстанциях в больших городах могут ездить с вызова на вызов всю смену почти без перерыва. Обычные для других профессий 40 часов в неделю работают немногие. Часто работают в нескольких службах на неполную ставку.

По данным медицинского журнала JEMS за 2008 год, средняя годовая зарплата (при 40-часовой рабочей неделе) составляет: для ЕМТ-В – 28 тыс. долл., для парамедиков – 38 тыс. долл. Реальный доход обычно выше, поскольку многие работают более 40 часов в неделю, часто в нескольких службах на полставки. Волонтёры при этом подсчёте не учитывались.
Для сравнения: средняя годовая зарплата американского врача, в зависимости от специальности и стажа, составляет от 130 до 320 тыс. долл, инженера – от 60 до 100 тыс. долл, воспитателя в детском саду – 23 тыс. долл., школьного учителя в государственной школе – 48 тыс. долл, пожарного – 43 тыс. долл., уборщика – от 16 до 26 тыс. долл.

http://www.bls.gov/oco/ocos102.htm
http://www.bls.gov/oco/ocos074.htm#earnings
http://www.bls.gov/oco/ocos069.htm#earnings
http://www.bls.gov/oes/current/oes332011.htm
http://www.bls.gov/oco/ocos174.htm#earnings

Отдельное спасибо участникам форума http://emtlife.com/ , участникам группы http://community.livejournal.com/onlineambulance , начальнику районного отдела ССМП г. Питтсбурга Номэну Овилу и многим другим сотрудникам и инструкторам СМП.

Текст и фото (везде, где не указаны иные авторы) -
Александр Кейлин ,
EMT-B (Пенсильвания, США) .

Начну с Америки. Сам я здесь на скорой не работал и не мог бы работать, потому что на скорой в США (emergency) работают не врачи, а обученные санитары.

Однако, я видел их в деле, а самое главное, много раз видел, как скорая пролетает по улицам. В это время все машины на дороге сворачивают вправо и встают на тормоза.

Насчет «в деле». Как-то попали мы с женой в аварию, скорая была уже через минуты. Мы даже не успели позвонить, позвонил кто-то другой. Дело было на перекрестке, и машин вокруг было много.

Действовали парни в высшей степени профессионально. Аккуратненько извлекли меня из под подушки безопасности, пристроили на носилки, зафиксировали шею и с сиреной повезли.

Через несколько минут меня уже осматривал врач в госпитале. Похоже, что я дольше пишу этот рассказ, чем это было на само деле. Все просто мгновенно.

С женой все то же самое, только они ей еще и зафиксировали руку и ногу, поскольку у нее были подозрения на переломы. У меня все обошлось ушибами, и шея потом долго болела.

Теперь про Россию. Я работал на скорой санитаром, медбратом, фельдшером, врачом и даже сидел на телефоне 03 за заболевшую сотрудницу. Так что, я знаю о скорой вообще все.

Еще и песни про скорую писал и играл их на гитаре на наших вечерах художественной самодеятельности. Только рассказывать я здесь про скорую не буду, а лучше опубликую свежую статью про скорую.

Забегая вперед, скажу, что при подобных происшествиях в те годы, в саратовском аэропорту, для скорых организовывали сопровождение милиции. И мы летели с ветерком, сразу несколько бригад.

А теперь статья, выводы делайте сами. Насколько я сам лично понял, за 30 лет, что прошли с тех пор, ситуация стала только хуже. Отдельно восхищаюсь мужеством пассажиров. Читайте.

«Нам все время говорили, что сейчас приедут»

К самолету, экстренно севшему в столичном аэропорту Шереметьево из-за остановки сердца у пассажира, не подали вовремя реанимацию, говорят люди, летевшие на этом борту. В лайнер зашли врачи, у которых в ларингоскопе не было батареек. Реанимационная бригада приехала через 1,5 часа, но пассажир уже скончался. В аэропорту Шереметьево указывают, что медики делали все возможное.

Пассажиры рейса 831 авиакомпании Air Europe, следовавшего из Барселоны в Челябинск, обвиняют московский аэропорт Шереметьево в гибели молодого уральца Артема Чечикова, возвращавшегося с женой из свадебного путешествия. Блогер Дмитрий Балакирев написал в своем интернет-журнале, что эту историю ему рассказал его знакомый, который играл с Чечиковым в любительской футбольной команде. Инцидент произошел еще 18 августа, а на днях знакомый Балакирева прислал ему рассказ пассажирки Ларисы Амировой, ставшей свидетельницей трагедии.

«Мы летели из Барселоны, когда парню стало плохо, ему на помощь пришел врач-реаниматолог - мировой мужчина. Искусственное дыхание, кислородные баллоны, адреналин, все реанимационные действия. Такую оперативность я видела только в фильме «911», экипаж работал слаженно», - пишет Амирова. Капитан самолета принял решение сажать машину в ближайшем аэропорту, им оказался столичный Шереметьево. «Мы с подругами вздохнули с облегчением, подумав: уж в Москве-то спасут точно, - продолжает Амирова. - Самолет посадили в аэропорту Шереметьево буквально за 10–15 минут. Дали коридор, припарковали.

Но ни машины реанимации, ни даже «скорой» не оказалось! Только представьте: время идет, врач непрерывно качает парню воздух, поддерживает жизнь. Через 15 минут прибегают две женщины-фельдшерицы с зеленкой и бинтами. Хлопают глазами и говорят: «А мы не знали, что у вас такой серьезный случай».

Спрашиваем у них: «Где «скорая»? Где реанимация?» В ответ: «Скорая» будет ехать долго». Хотя время было пять утра, все улицы должны быть пустыми».

В итоге пришлось еще раз вызывать скорую, говорит «пассажирка». «Приехали, прибор для поддержания дыхания не работает - батареек нет, вместо мягких носилок принесли каталку, хотя несколько раз было озвучено, какие носилки нужны. Чтобы вытащить парня из самолета, нужно сначала предъявить паспорта», - рассказывает Амирова. Она так и не увидела, на чем увезли пассажира. Через два часа после посадки Чечиков скончался.

На одном из автомобильных форумов также обсуждают это происшествие. Пользователи нашли на врачебном форуме и перепостили у себя сообщение от свидетельницы, подписавшейся «С-ва И.И».

«Это крик, вопль, это боль за российскую медицину, боль за умершего парня, его родителей и жену! Вчера у меня на руках умер 24-летний мужчина. Красивый, сильный. Я видела смерть, я знаю ее лицо, я научилась ее встречать спокойно. Но то, что произошло…» - не находит подходящих эпитетов женщина.

По ее словам, на борту были проведены необходимые мероприятия, «насколько это возможно в таких условиях руками опытного реаниматолога и неопытных врачей различных профессий». Делали непрямой массаж сердца, давали кислород - на борту было несколько баллонов, в бортовой аптечке нашелся адреналин. «Парень начинает шевелиться, зрачки сужаются, цианоз медленно исчезает, но АД (артериальное давление. - «Газета.Ru») не прослушивается.

Попутно выясняем у жены, что парень здоровый, не пьет, не курит, занимается спортом. Выставляется диагноз: «острая коронарная недостаточность, отек легких», - рассказывает свидетельница. Она добавляет, что реанимационную бригаду ждали 1,5 часа. «Был пятый час утра, насколько я помню. Нам все время говорили, что «едут, сейчас приедут». Тащили парня, тащили, тащили. Была надежда. Он умер, когда приехали долгожданные реаниматологи, подошли к парню неторопливым шагом. Одна из них спросила у нас удивленно: «А вы что его не мониторите?» Это был полный закат. Было страшно, было обидно. За своих коллег, за жену, которая билась в истерике, когда ей сказали: «Он умер».

Не исключено, что этот пост написала врач из Кургана Ирина Сурикова. О ней рассказал журналистам тот самый реаниматолог, который спасал пассажира, - заместитель директора городского центра медицины катастроф Валерий Лукьянов. «Весь полет мы проводили все реанимационные мероприятия. Я делал массаж сердца и искусственное дыхание. Мне помогали два доктора из Кургана: Кныш Наталья и Сурикова Ирина. Большую помощь оказал профессионально обученный стюард испанской компании, а также неизвестная мне медсестра», - сказал южноуральскому телеканалу «Восточный экспресс» Валерий Лукьянов.

Аэропорт Шереметьево прокомментировал произошедшее 22 августа, спустя четыре дня. В информационном сообщении на сайте аэропорта указано, что самолет сел в 4.56 утра по московскому времени. «К борту прибыли амбулифт - специальный автомобиль для снятия пострадавшего пассажира с самолета - и машина скорой помощи с бригадой врачей. Дополнительно была вызвана специализированная «скорая помощь» из ближайшего города.

Медики аэропорта Шереметьево более часа оказывали медицинскую помощь и делали все возможное, чтобы стабилизировать состояние больного.

Однако в 06.35 мск медиками была констатирована биологическая смерть пассажира», - говорится в сообщении. Когда именно прибыли врачи, не указывается. В Шереметьево заявили, что «для выяснения всех обстоятельств произошедшего сейчас проводится всестороннее служебное расследование».

«Международный аэропорт Шереметьево выражает искренние и глубокие соболезнования родным и близким Артема Чечикова», - указано в сообщении пресс-службы аэропорта.

Похороны Чечикова прошли накануне в Челябинске. «Надеюсь, семья Артема Чечикова, его молодая супруга Елена и близкие друзья сумеют через суд наказать виновных. Сейчас они ищут юристов, чтобы как-то сдвинуть ситуацию с мертвой точки», - добавляет блогер Дмитрий Балакирев.

Очередная тематическая подборка автомобилей с улиц Нью-Йорка. На это раз посвященная автомобилям скорой медицинской помощи. Ну и рассказ о том как устроена эта служба.

Для полноты картины, в конце поста бонусное видео: четыре с половиной минуты в кабине нью-йоркской скорой едущей на вызов в Бруклине.

2. Начнем с городских машин. Самая распространенная машина скорой, это специальный фургон сделанный по заказу на базе шасси Ford F-350 или F-450. Помимо таких машин, есть версия с чуть удлиненным кузовом для экипажей работающих с опасными материалами и спасателей. Экипаж два парамедика.

Городские скорые находятся в структуре Пожарного департамента Нью-Йорка с 1996 года. До это они входили в структуру городской компании, которая занимается управлением госпиталями и медицинскими центрами. Самим медикам такое слияние не очень то и по душе. Во-первых их растворили в чужой структуре, где на фоне героев-пожарных они ощущают себя на вторых ролях. Все лавры достаются пожарным, про них даже часто не упоминают в официальных речах. Во-вторых работу в скорой многие используют как карьерную ступеньку в пожарные и не задерживаются там после положенных двух лет. В-третьих сотрудники не довольны низкими зарплатами и уровнем пенсионного обеспечения. На фоне зарплат пожарных они недовольны еще больше.

3. Это F-350 предыдущего поколения - учебная машина из Академии скорой помощи.

Сегодня в городской службе работает 3 200 человек. В городе 32 станции скорой помощи. В 2011 году скорые выезжали по 1 263 345 вызовам. Начальная зарплата парамедика составляет $37 346 в год без сверхурочных и компенсаций. Через пять лет работы она достигнет $50 501, плюс бонусы в виде в виде пенсии, длинного оплачиваемого отпуска и т.п. (у пожарного $39 370 - $76 488 без доплат)

4. С 2011 года город начал закупать машины на базе Dodge RAM 4500 (теперь просто RAM) с четырехдверной кабиной. Одна из причин, дать экипажу больше комфорта во время ожидания вызова. Машины стоят на разных точках в городе, а не на единой базе, чтобы им было быстрее добраться до места вызова в своем квадрате.

В день по звонкам поступившим на 911 обслуживает в среднем около 3300 вызовов. 37% из них передается службам скорой помощи работающим в некоммерческих госпиталях, или волонтерским организациям скорой помощи. Все вместе они составляют крупнейшую в мире систему скорой помощи. Правда общего количества автомобилей я так и не нашел. Может кто знает?

5. Машина Медицинского центра нью-йоркского университета. На двери есть наклейка о том, что машина входит в городскую систему EMS (скорой медицинской помощи), и она может принимать вызовы 911. Основная масса машин это вот такие вот фургоны на базе Форда.

6. Но и тут начали появляться RAM.

7. И даже Шевроле. Машина стоит у приемного покоя одного из госпиталей на Манхеттене.

8. Но основная масса все равно по прежнему Форды.

9. Машина Нью-Йоркского Пресвитерианского госпиталя на Манхеттене. Там родился мой сын, но ехали мы туда на такси. И вот почему.

Скорая в Нью-Йорке платная. Причем стоит довольно дорого, и не покрывается основной массой страховок. Или покрывается только на половину. За поездку на городской скорой придется выложить $515 за вызов, плюс $7 за милю пути. Фактически, это самое дорогое такси в городе. Очень многие предпочитают терпеть, но в госпиталь добираться на своих двоих. Но тут надо уточнить, что если у вас нет денег (не в кармане, а по жизни конечно), то за вас заплатит город. И скорая не может отказать вам в оказании медицинской помощи.

10. Машина Лютеранского медицинского центра. Пусть вас не пугают религиозные названия госпиталей, это всего лишь историческое наследие. Раньше уход за больными был делом монашеским, и занимались этим в благотворительных лечебницах при монастырях или религиозных обществах. Оттуда и пришли названия госпиталей. На самом деле это вполне современные клиники, и монахинь или лютеран с пресвитерианами там видят не чаще нас с вами.

11. Скорая помощь частного госпиталя "Гора Синай" на Манхеттене. Почему-то в цветах и символике баварского флага. Тут нет наклейки системы EMS.

12. Cкорая еврейского медицинского центра.

Существуют скорые не входящие в систему EMS. Они не работают по экстренным вызовам, а занимаются плановой транспортировкой больных, или перевозками между госпиталями.

13. Скорая округа Ричмонд. Это Статен-Айленд.

14. Машина компании Мидвуд перед домом престарелых в Бруклине.

15. Такие скорые частенько бывают с национальным колоритом. Помните первую фотографию.

16. Они тоже в основном сделаны на базе Фордов. Но не фургонов, а грузовых автобусов.

17. Так же такую машину можно вызвать, чтобы отвезли в госпиталь. Но только в плановом порядке. Экстренную помощь они оказать не могут.

18. Машина для транспортировки престарелых. Услуги таких машин покрывает страховка.

19. Машины компании Прайорити эмбулэнс 1.

20. У них есть все виды.

21. И даже машины супервайзеров.

22. Помимо всего перечисленного выше, есть еще специальные машины еврейской системы Хэтзола (если я правильно пишу). Это волонтерская организация которая существует в еврейских общинах по всему миру. У них своя диспетчерская служба, свои врачи и машины.

23. Больной религиозный еврей никогда не будет звонить в 911, а позвонит по телефону Хэтзола в своем городе. Даже по вызову 911 на место ДТП пришлют такую машину, если окажется, что среди пострадавших есть евреи. Госпитализируют они как в свои медицинские центры, так и в обычные городские больницы. Работают на них исключительно добровольцы евреи, а машины покупаются на пожертвования. Об этом написано на борту, с указанием имен благотворителей.

Теперь видео из кабины городской скорой:

Машина стартовала с точки ожидания и приехала к месту вызова, причем уже не первой. Если хочется еще, то у этой девушки (снимает видео девушка парамедик) есть целый канал на youtube. Можно хоть целый день смотреть. Ролики там есть и посвежее, но я выбрал это из-за интересной дорожной обстановки, чтобы было понятно, как водители реагируют на скорую.

Со стороны это выглядит так.

Правда это уже Манхеттен, где машин гораздо больше. Машина как раз удлиненная. Подразделения спасателей. Обратите внимание на водителя.

скорая помощь Кадиллак Миллер Метеор 1959 года, переделанная в машину «охотников за приведениями» из одноименного фильма

Кадиллак 1962 года, вид спереди

и вид сзади

Эти машины исчезли после появления в 1973 году нового стандарта.

Организация

Всего в США около 15 тыс. служб скорой медицинской помощи с 48 тыс. машин и 841 тыс. сотрудников.

Американская система скорой помощи сильно отличается от российской, в первую очередь - децентрализованностью. Стандарты и протоколы, в соответствии с которыми должна оказываться помощь, в разных штатах могут значительно отличаться. Более того, разные штаты могут не признавать, например, сертификат парамедика, полученный в другом штате, что создаёт определённые проблемы.

Служба скорой помощи может быть организована по-разному (в скобках — процент служб скорой помощи в США, работающих по соответствующей модели):

— подразделение пожарной службы, в котором пожарные имеют медицинскую квалификацию — 38%;

— отдельная служба (наиболее близка к российской модели, но менее централизована) — 23%;

— частная компания — 13%;

— в подчинении больницы — 7%;

— в подчинении пожарной службы, но с разделением на пожарных и медиков — 4%;

— частная компания под общественным надзором (местная власть выбирает частную компанию, поручает ей оказание помощи населению в данном муниципалитете/районе, осуществляет строгий надзор над её работой, при необходимости штрафует или прерывает контракт) — 2%;

— полицейский департамент, в котором полицейские имеют медицинскую квалификацию — 0.75%;

— полицейский департамент с разделением на полицейских и медиков — 0.75%;

— другое — 12%.

Кроме того, службы скорой помощи делятся на волонтёрские, оплачиваемые и комбинированные (где часть сотрудников получает зарплату, а часть работает на добровольных началах). В 22% служб работают только волонтёры, в 38% — только оплачиваемые работники, в 40% — и те, и другие. Это один из самых болезненных моментов. Оплачиваемый персонал обвиняет волонтёров в ненадёжности (некоторые волонтёрские службы СМП не держат персонал на подстанции 24 часа в сутки — при получении вызова волонтёры приезжают из дома на близлещащую подстанцию, и уже оттуда едут на вызов — это, естественно, вызывает задержку), непрофессионализме, «воровстве» рабочих мест и общем снижении зарплаты. Волонтёры отвечают, что имеют то же образование и сертификацию, и что во многих местах (особенно в сельской местности) денег на оплачиваемый персонал нет и не предвидится. Этот спор можно продолжать вечно.

Персонал

По квалификации работники скорой помощи делятся на:

— CFR (Certified First Responder) — человек, тренированный в оказании первой помощи: СЛР, кислород, иммобилизация, дефибрилляция при помощи АНД, электроотсос, остановка кровотечения, распознавание симптомов инфаркта, инсульта, гипогликемии, анафилактической реакции, помощь при переломах, ожогах, неосложнённых родах и т. п. Может использовать адреналиновый автоинжектор, если он имется у пациента, и налицо симптомы анафилактической реакции. В некоторых штатах им разрешается использовать глюкозу (орально — через рот) и активированный уголь, а также нитроглицерин — опять же, если он имеется у пациента (прописан врачом), и налицо соответствующие симптомы.

Тренировка занимает около 40-60 часов. Такая квалификация распространена среди пожарных и полицейских; частью бригады СМП они, как правило, не являются, разве что в качестве доплонительной пары рук.

— EMT-B (Emergency Medical Technician - Basic) — следующий уровень. Тренировка занимает ок. 120 часов (в некоторых штатах до получения сертификата также требуется также набрать определённое число часов на практике в бригаде СМП и/или больнице) и включает в себя всё, чему обучен First Responder плюс базовые знания анатомии, а главное — простейший осмотр и сбор информации: анамнез, измерение АД, ЧСС и пр. В некоторых штатах ЕМТ-В могут производить пульсоксиметрию, катетеризацию вен (не центральных), использовать комбитьюб, но обычно их обязанности ограничены неинвазивными процедурами, за исключением уже упомянутых автоинжекторов. EMT-B также могут помогать парамедику, например, подготавливать оборудование для интубации, ЭКГ и внутривенных вливаний.

— EMT-I (Emergency Medical Technician - Intermediate) — промежуточный уровень между EMT-B и EMT-P, о которых рассказано ниже. Имеется только в некоторых штатах.

— EMT-P (Emergency Medical Technician - Paramedic) или просто парамедик . Подготовка занимает около около 1000 часов (зависит от штата и учреждения), т. е. от полугода до двух лет, в зависимости от количества часов и интенсивности занятий. Сколько бы курс не длился, экзамены для всех одинаковы (в пределах одного штата). Во многих штатах человек должен получить квалификацию EMT-B, проработать на СМП какое-то время, и только потом может идти учиться на парамедика.

Парамедики изучают анатомию, физиологию, фармакологию и т. п. — не на уровне врача, разумеется, но гораздо лучше EMT-B. Это позволяет им, помимо того, что умеют EMT-B (как обычно, в разных штатах этот список отличается):

— интубировать (вводить специальную пластиковую дыхательную трубку в трахею);

— снимать и расшифровывать ЭКГ;

— использовать аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких);

— производить дефибрилляцию, кардиоверсию и наружную электрокардиостимуляцию;

— делать внутримышечные, внутривенные (включая центральные вены) и внутрикостные инъекции;

— осматривать дыхательные пути с помощью ларингоскопа и удалять из них инородные тела;

— производить коникотомию;

— производить декомпрессию клапанного пневмоторакса.

Препараты, которые может использовать парамедик: кислород, аспирин, нитроглицерин, адреналин, атропин, налоксон, глюкоза, амиодарон, бикарбонат натрия, дифенгидрамин, фуросемид, прометазин, глюкагон, ипратопиум бромид, сальбутамол, окситоцин, морфий, фентанил, верапамил, диазепам, прокаинамид, преднизолон, закись азота. Список далеко не полный.

Часть парамедиков получает более продвинутое образование, например, степень бакалавра неотложной медицины.

— Врач. В США есть так называемый медицинский надзор (medical command): врач-специалист по неотложной медицине работает в больнице, но дополнительно к этому сотрудничает со службой скорой помощи. Такой врач составляет протоколы оказания скорой помощи (власти штатов составляют обязательные к исполнению протоколы для СМП, но врач, о котором мы говорим, может внести в них изменения, действительные только для подшефной ему службы СМП; при этом он обычно не может расширять список полномочий персонала, а лишь сужать его, например: власти штата могут разрешать парамедику использовать какое-либо лекарство, а врач может запретить это «своей» службе) и следит за их исполнением. При необходимости он принимает рапорт от бригады и отдаёт ей приказы или рекоммеднации по радио. В некоторых случаях протоколы требуют, чтобы работник СМП связался со «своим» врачом по радио или телефону, прежде чем ввести то или иное лекарство.

Что же касается врачей, выезжающих на вызовы, для США это явление редкое. Кроме трёх городов: Питтсбурга, Сиэттла, и Хьюстона, в которых врач выезжает в отдельной машине на тяжёлые вызовы (допольнительно к экипажу «скорой»), мне неизвестны американские службы, массово практикующие что-либо подобное. Правда, врач, приписанный к больнице, может сопровождать тяжелобольного при транспортировке между больницами (особенно в санавиации), попадаются на «скорой» и врачи, проходящие ординатуру в неотложной медицине. Но, повторюсь, врач на «скорой» - явление довольно редкое.

— Медсёстры и медбратья. Часто работают на медицинских вертолётах, на обычных же скорых они — скорее исключение, чем правило. Медсестра/медбрат в США имеет от 2 до 4 лет среднеспециального или высшего образования (в зависимости от того, является ли он/она Licensed или Registered, и т. п.).

EMT-B составляют 53% работников скорой помощи, парамедики — 41%, EMT-I — 9%, CFR — 11%, медсёстры и медбратья — 8%. В сумме, как видите, больше 100%, поскольку один и тот же человек может иметь одновременно несколько квалификаций, например, медбрат и парамедик). Чтобы не потерять квалификацию, от медработника требуется ежегодно набирать определённое число баллов повышения квалификации, а также проходить короткий курс сердечно-легочной реанимации (СЛР) каждые два года.

«Просто водителей» практически нет. Во многих штатах медики проходят курсы вождения спецмашин и сами исполняют обязанности водителей. Но такая ситуация встречается далеко не везде. Например, в Массачусетсе такого требования нет.

Бригады

Экипаж американской скорой — как правило, 2 человека.

Минимум один из них (а в некоторых штатах оба) — EMT-B. Это т. н. BLS-бригада (от Basic Life Support — «базовое жизнеобеспечение»).

Два EMT-I — это ILS-бригада (Iintermediate Life Support — «промежуточное жизнеобеспечение»),

а два парамедика — ALS (Advanced Life Support — «продвинутое жизнеобеспечение»).

EMT-B в паре с парамедиком в некоторых штатах также могут считаться ALS-бригадой.

Система «разделения труда» между ALS и BLS-бригадами отличается в разных штатах и даже в разных городах. Есть города, где все «скорые» имеют экипаж из двух парамедиков, местами экипажи состоят только из EMT-B. Часто в одной системе сосуществуют оба типа бригад. Где-то ALS выезжает лишь на тяжёлые вызова, а где-то — на все (но если вызов окажется нетяжёлым, может передать больного BLS-бригаде и заняться более тяжёлыми пациентами).

Ещё один интересный момент — т. н. бригады быстрого реагирования. Они посылаются на тяжёлые вызова, когда приезд полноценной «скорой» затянут во времени (напр., все бригады района заняты). Обычно это пожарные из близлежащей пожарной части, имеющие ту или иную медицинскую квалификацию (от first responder’ов до парамедиков). В некоторых городах на серьёзные вызова приезжает и полиция, офицеры которой опять же имеют навыки оказания первой помощи.

В больших городах могут быть педиатрические и/или неонатальные бригады. О других спецбригадах я не слышал, но вполне вероятно, что и они где-то есть.

Автопарк

Перейдём к машинам «скорой». Их 3 типа.

Тип 1. На грузовом шасси.

В последнее время появляется всё больше скорых на шасси не просто небольшого пикапа, а довольно тяжёлого грузовика — из тех, на чьём шасси делают, скажем, пожарные машины.

Такие автомобили немного больше, мощнее и меньше подвержены износу. Иногда, когда двигатель и шасси изношены, а модуль - ещё нет, могут купить новое шасси с кабиной и двигателем и поставить на него старый модуль, продлив ему жизнь ещё на несколько лет (к АСМП 2-го типа это, понятное дело, не относится). Если АСМП на пневмоподвеске, то при загрузке носилок в модуль задняя часть машины опускается вниз, облегчая процедуру. В специальных бариатрических АСМП (автомобилях для транспортировки очень тяжёлых пациентов; пока их довольно мало) помимо специальных носилок могут быть рампа и лебёдка, облегчающих погрузку/разгрузку.

Тип 2. На шасси микроавтобуса.

На фото - более 700 бригад скорой помощи готовятся оказывать помощь пострадавшим от урагане Дин - 2007 год, США, штат Техас, Сан Антонио. Крупнейшая в истории США концентрация автомбилей скорой помощи в одном месте.

Обычные же АСМП (тип 2 и 3), в целом, очень друг на друга похожи. В кабине - сиденья водителя и пассажира, между ними консоль с радио, кнопками управлением спецсигналами и т. п. За кабиной - окно и/или дверца в лечебный отсек. Посреди лечебного отсека/модуля располагаются носилки. При транспортировке они жёстко закреплены; никаких специальных амортизирующих механизмов, как в российских машинах, я не видел. Справа от носилок, если смотреть со стороны задних дверей - скамья для медперсонала (кроме того, на неё можно положить вторые носилки; до недавнего времени возможность транспортировки двух больных была указана в федеральном стандарте, о котором будет сказано ниже, но его последняя редакция это требование отменила) и боковая дверь. Спереди, у изголовья больного - сиденье, обычно неподвижное, для манипуляций с дыхательными путями (т. н. airway seat). Возле него располагается небольшой столик, а также электроотсос и редуктор/ротаметр для подключения кислородной аппаратуры. Места для подключения редукторов, впрочем, могут быть и в других частях модуля. Над носилками - лампы и держатели для внутривенных систем. Слева от носилок - шкафы с оборудованием и медикаментами.

Тип 3. Шасси и кабина водителя - от микроавтобуса, лечебный отсек - как у типа 1.

автомобиль скорой помощи на шасси Ford с поперечным расположением носилок.

Тут мы и подходим к различию в салонах микроавтобусов и модульных автомобилей: в микроавтобусах теснее, шкафы меньше, отсеков, открывающихся снаружи, нет, небольшого сиденья (его называют CPR seat, т. е. сиденье для СЛР) слева от носилок нет, стационарный кислородный баллон располагается внутри салона, носилки и спинальные доски тоже.

Вообще, спроектировать салон АСМП так, чтобы парамедику при транспортировке не приходилось постоянно отстёгивать ремень, вставать со скамьи, тянуться к тому или иному шкафчику, рискуя про повороте или торможении упасть на больного или удариться о детали салона - задача очень непростая.

Федеральный стандарт США KKK-A-1822 выдвигает длинный ряд требований к АСПМ по размерам, безопасности, функциональности и т. п. В конце статьи приведена ссылка на этот документ.

А втомобили легкового типа для перевозки пациентов - когда-то основной тип американских АСМП - не используются примерно с 1980-х. При всей своей красоте и скорости, в них попросту слишком мало места.

Довольно редко встречаются (т. н. transport pumper или transport engine). На первый взгляд — очень странная конструкция. Но, видимо, специфика работы пожарных и медиков там, где такие машины применяются, оправдывает их использование.

В показанных на фото машинах нет отсека для транспортировки пациента. Это автомобиль поддержки - так называемый support/equipment truck.

(у многих служб СМП в США есть такие машины - отвозить инвалидов в больницу на запланированный визит ко врачу и т. п.). В прицепе оборудование для «специальных операций»: пожаров, поисково-спасательных операций, инцидентов со многими пострадавшими и т. п.

Машина для выездов на пожары и прочие происшествия, где задействовано много людей, которых надо кормить, поить, следить, чтоб не перегрелись, не замёрзли т. п. В такой машине перевозятся палатки, вода, лёд, обогреватели, вентиляторы с увлажнителями, кофеварки, кислород, изолирующие противогазы, обычное медоборудование и ещё много всего.

Из экзотики: скорые-вездеходы, медицинские сани-прицепы к снегоходам и миниатюрные открытые «скорые» для дежурств на массовых мероприятиях, среди толпы.

Оборудование

Что находится в «скорой»?

1. Прежде всего — носилки, они же — каталка. Меняющися высота носилок и угол подъёма спинки, а также ремни дают возможность положить больного и в позицию Тренделенбурга (вниз головой), и полусидя (при этом длина носилок сокращается, и на них можно зайти в лифт). Устройство носилок предполагает наличие телескопической штанги-держателя для капельниц, «стояночного» тормоза и складных поручней, на которые удобно вешать монитор и т. п.

Большинство из перечисленного на сегодняшний день — стандарт. На самых высококлассных моделях есть ещё и электро- или пневмомотор, позволяющий механизировать подъем 150-килограмовых пациентов. Всё это эргономично и легко моется.

электрические

пневматические

2. Монитор-дефибрилятор. На BLS — автоматический, на ALS — «ручной», типа известного LifePack 12. Многие многофункциональные мониторы могут работать и в режиме АНД, а также снимать 12-канальную электрокардиограмму.

3. Приспособления для иммобилизации: жёсткие щиты, KED, воротники, шины (жёсткие, полужёсткие, надувные, вакуумные, растягивающие для переломов берцовой кости и т. п., в зависимости от фантазии и наличия денег).

4. Электроаспираторы (отсосы) — стационарный и портативный. Портативный может быть с электрическим или ручным приводом.

5. Лёгкие матерчатые носилки. Многие службы отказались от матерчатых носилок, поскольку считают их бесполезными.

6. Перевязочные материалы: бинты, марля, окклюзионные повязки для ран живота и грудной клетки, стерильные простыни для ожогов.

7. Препараты для дезинфекции ран (и самой машины). Одеяла - обычные и из фольги (тепло отражать), для пациентов в шоке.

8. Складное кресло с ремнями, колёсиками и гусеницами для переноса больного по лестничным маршам - stairchair.

Гусеницы встречаются на очень малом количестве кресел. Такие кресла применяются в основном только на специальных «бариатрических» (bariatric) бригадах, которые перевозят пациентов с ОЧЕНЬ большим весом.

9. Кислород: большой баллон в машине плюс маленький переносной.

10. Одноразовые кислородные маски - взрослые, детские, неонатальные.

11. Одноразовые небулайзеры.

12. Дыхательные трубки (airways) - назофарингальные и орофарингальные.

13. Набор для помощи при родах.

14. Мешок для ручной искусстенной вентиляции лекгих типа «Амбу».

15. Препараты: Глюкоза в тюбиках. Активированный уголь.

16. Судно и мешочки для рвоты.

17. Стерильная вода.

18. Саморазогревающиеся и самоохлаждающиеся компрессы.

19. Фонендоскоп и тонометр.

20. Фонарь для проверки реакции зрачков на свет.

21. Термометр.

22. Пульсоксиметр.

23. Набор карточек для быстрой сортировки больных по тяжести в случае инцедента со множеством пациентов.

24. Перчатки, защитные очки, фартуки.

25. Рации — стационарная в машине и портативные у персонала.

На ALS-бригадах ко всему перечисленному добавляется ящик-укладка с медикаментами, оборудование для интубации, глюкометр, шприцы, иглы, набор для внутрикостных инъекций, капнограф (обычно встроен в монитор), аппарат ИВЛ и т. п.

Баллон с закисью азота иногда (но редко) бывает на машинах парамедиков. В большинстве штатов закись не применяется.

Самое необходимое (немного марли и бинтов, «Амбу», фонендоскоп и сфигмоманометр, у ALS - ещё и оборудование для интубации, адреналин, налоксон, глюкоза, атропин, одна система с физраствором) держится в большой сумке, которую санитары/парамедики несут к пациенту практически на каждом вызове.

А сейчас самое интересное: многие бригады возят с собой защитную одежду и каски для извлечения пострадавших при ДТП. Более того, так как многие работники «скорой» — ещё и пожарные, в некоторых городах бригады возят с собой боевую одежду пожарного, инструменты для взлома дверей и дыхательный аппарат — всё для того, чтобы приступить к спасению людей, если «скорая» окажется на пожаре раньше пожарных (у дыхательных аппаратов бывает и более прозаическое применение: бывает, что на момент прибытия бригады пациент мёртв уже несколько недель…).

Некоторые службы скорой помощи, персонал которых имеет тренировку спасателей, возят спасательный инструмент (вплоть до гидравлики).

Мой рассказ был бы неполон без аппарата для непрямого массажа сердца. На «скорой» он пока редок, зато на всевозможных выставках экстренной медицины постоянно появляется. По заявлению производителей, этот аппарат очень эффективен: давит с заданной силой и частотой на заданную глубину, не устаёт, освобождает руки медика для других манипуляций, в машине позволяет ему сидеть пристёгнутым, а не стоять над носилками, рискуя при резком повороте впечататься головой во что-нибудь (говорят, именно по этой причине их используют на «скорой» кое-где в Европе). Вообще, появились они давно, но широкого распространения в США не получили.

Финансирование

Финансирование скорой медицинской помощи в США осуществляется:

— муниципалитетами;

— за счёт платы, взимаемой с пациентов и их страховых компаний;

— за счёт пожертвований граждан.

Доля каждого источника зависит от типа и местоположения конкретной службы скорой помощи.

Финансовая помощь федеральных властей и властей штата сравнительно невелика. Есть гранты, но полагаться только на них невозможно.

Зарплата

Заработная плата рядовых ЕМТ и парамедиков в системе скорой медицинской помощи США, по американским меркам, очень невелика. В разных населенных пунктах сильно отличается, как и цены на жильё и т. п. Так, зарплата нью-йоркского EMT-B или парамедика неплоха по меркам, скажем, Пенсильвании, но в Нью-Йорке прожить на неё тяжело.

Конкретные цифры: от 7 до 25 долларов в час, в зависимости от города, квалификации и т. д. и т. п. Это — «средняя температура по больнице, включая гнойное отделение и морг».

Дежурства могут длиться 8, 16, 24 и более часов. Число вызовов за смену также очень отличается в разных службах: маленькие волонтёрские службы в сельской местности могут выезжать на вызов даже не каждый день, а медики на подстанциях в больших городах могут ездить с вызова на вызов всю смену почти без перерыва. Обычные для других профессий 40 часов в неделю работают немногие. Часто работают в нескольких службах на неполную ставку.

По данным медицинского журнала JEMS за 2008 год, средняя годовая зарплата (при 40-часовой рабочей неделе) составляет: для ЕМТ-В - 28 тыс. долл., для парамедиков - 38 тыс. долл. Реальный доход обычно выше, поскольку многие работают более 40 часов в неделю, часто в нескольких службах на полставки. Волонтёры при этом подсчёте не учитывались.

Для сравнения: средняя годовая зарплата американского врача, в зависимости от специальности и стажа, составляет от 130 до 320 тыс. долл, инженера - от 60 до 100 тыс. долл, воспитателя в детском саду - 23 тыс. долл., школьного учителя в государственной школе - 48 тыс. долл, пожарного - 43 тыс. долл., уборщика - от 16 до 26 тыс. долл.

Отдельное спасибо участникам форума http://emtlife.com/ , участникам группы http://community.livejournal.com/onlineambulance , начальнику районного отдела ССМП г. Питтсбурга Номэну Овилу и многим другим сотрудникам и инструкторам СМП.

Текст и фото (везде, где не указаны иные авторы) -

EMT-B (Пенсильвания, США) .