Сп профилактика туляремии статус на год. Законодательная база российской федерации. Противоэпидемические мероприятия при выявлении случаев туляремии среди людей

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что каждая четвертая женщина имеет патологию шейки матки, причем у 20% небеременных и у 40% беременных диагностируется предраковое состояние – дисплазия шейки матки . Рак шейки матки является одним из самых распространенных гинекологических онкологических заболеваний репродуктивного возраста.

По данным исследования, проведенного медицинским холдингом Acibaden, каждые 2 минуты в мире женщинам ставится диагноз «рак шейки матки ».

Выживаемость больных раком шейки матки зависит от стадии заболевания, в среднем по Киеву общая пятилетняя выживаемость составляет 50%.

Заболеваемость раком шейки матки в развитых странах составяет 25% от общего числа регистрируемых раков шейки матки в мире, в то время как развивающиеся страны дают львиную долю (75%). Это обусловлено недостаточно налаженнной диагностикой предраковых и фоновых состояний – дисплазия шейки матки, эрозия шейки матки.

Ужасающие цифры. А ведь рак шейки матки – заболевание, не возникающее просто так, на фоне общего благополучия, а начинается с развития предракового состояния – дисплазии шейки матки, которая, в свою очередь, развивается на фоне обычной эрозии шейки матки. Рак шейки матки можно и необходимо предупредить, проведя качественное лечение фоновых, предраковых заболеваний, к которым относится эрозия шейки матки и дисплазия шейки матки.

Развитие рака шейки матки

Ведущую роль в развитии рака шейки матки играют вирусы папилломы человека (ВПЧ), особенно штаммы высокой онкогенной активности. В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека. В 2008 году, за открытие роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии рака шейки матки, Харальд цур Хаузен был удостоен Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Было доказано, что 99,7% женщин с диагностированным раком шейки матки инфицированы вирусом папилломы человека, штамм которых относится к онкогенным, т.е., способным вызвать рак. Вирус папилломы передается половым путем при непосредственных тесных контактах слизистой и кожи. Использование презерватива не защищает на 100 % от передачи вируса, т.к. нет защиты кожных покровов. Более эффективна комбинация презерватива и местного антисептика во время и после полового контакта.

Рак шейки матки – наиболее частая локализация злокачественных опухолей женских половых органов. Рак шейки матки может развиваться из плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки и железистого эпителия канала шейки матки. В начале заболеванияимеется участок уплотнения на шейке матки. В дальнейшем могут развиться различные формы рака шейки матки (виды рака шейки матки). Наиболее часто встречается эндофитный рак шейки матки, когда опухоль растет во внутрь, в толщу шейки матки. Экзофитная форма рака шейки матки растет из гипертрофированной шейки матки во влагалище и имеет вид цветной капусты, реже экзофитная форма рака шейки матки выглядит как полип шейки матки. При экзофитной форме рака шейки матки быстро развивается некроз и распад тканей. При поражении цервикального канала шейка матки приобретает бочковидную форму.

Гистологические типы рака шейки матки (гистологические виды рака шейки матки)

1. Плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий, низкодифференцированный) – более частый гистологический тип.
2. Железистый рак (аденокарцинома, железисто-солидная карцинома)

Скорость распространения рака шейки матки

Рак шейки матки быстро распространяется на стенки влагалища, параметрий. Поражение яичников и маточных труб развивается редко. Распространение раковых клеток происходит гематогенным и лимфогенным путем. Поражаются регионарные лимфатические узлы. В более поздний период возникают метастазы в печени и легких.

Стадии рака шейки матки (стадии распространения рака шейка матки)

• Стадия 0 – преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, без прорастания базальной мембраны эпителия.
• 1 стадия – рак ограничен пределами шейки матки.
• 2 стадия – рак вышел за пределы шейки матки:
  • а) параметральный вариант рака шейки матки - поражен параметрий с одной или двух сторон, без перехода на стенку таза.
  • б) влагалищный вариант рака шейкиматки – поражение (инфильтрация) влагалища в пределах верхних двух третей.
  • в) маточный вариант рака шейки матки – переход опухоли на тело матки.
• 3 стадия:
  • а) – параметральный вариант – раковая инфильтрация параметрия перешла на стенки малого таза
  • б) – влагалищный вариант – рак распространен уже и на нижнюю частьвлагалища.
  • в) – метастатический вариант – изолированные метастазы в тазовых лимфоузлах.
• 4 стадия – прорастание мочевого пузыря, прямой кишки, метастазы вотдаленные органы.

Симптомы рака шейки матки

Вначале заболевания рак протекает бессимптомно. Наиболее ранними жалобами (симптомами), возникающими уже при развившемся раке шейки матки, являются бели и контактные (возникающие после половой жизни) кровянистые выделения из половых путей. Бели сначала имеют водянистыйзарактер, затем появляется примесь крови. Бели приобретают характерный вид мясных помоев с гнилостным запахом. Кровянистые выделения могут возникать при половых контактах, дефекации, физическом напряжении. Бели появляются в результате отторжения некротизировавшихся участков опухоли и обнажения лимфатических щелей и сосудов. Болевой синдром (боли) развиваются при значительном распространении опухолевого процесса, когда происходит сдавление нервных сплетений раковыми конгломератами. В дальнейшем развивается нарушении функции мочевого пузыря и прямой кишки. Частыми симптомами являются инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, уретрит). Могут образовываться ректо-вагинальные свищи, свищи влагалища с мочевым пузырем. При образовании свищей содержимое прямой кишки и мочевого пузыря забрасывается во влагалище. Общее состояние больных может долго оставаться удовлетворительным. Длительность заболевания без лечения – около 2х лет.

Больные умирают от кровотечений, кахексии (истощения), перитонита, уремии.

Случай из практики:

1. Больная П. 39 лет. Обратилась к гинекологу для профосмотра. Гинеколога не посещала 5 лет. Жалоб не предъявляет. При осмотре на гинекологическом кресле произведена кольпоскопия. Кольпоскопическая картина – воспаление цервикального канала (воспаление шейки матки). Взяты анализы: анализ выделений (мазок), цитология (онкоцитология), анализ на заболевания, передающиеся половым путем, вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Обнаружена уреаплазма уреалитикум (Ureaplesmaurealitycum), выраженный воспалительный процесс (лейкоциты до 150 в цервикальном канале шейки матки). Цитология – поверхность шейки матки – воспалительный тип мазка, в цервикальном канале (внутри шейки матки) – дисплазия цилиндрического эпителия шейки матки тяжелой степени, подозрение на рак шейки матки. Вирусы папилломы человека (ВПЧ) не обнаружены. На фоне лечения специфического воспалительного процесса, учитывая данные цитологии, произведена биопсия шейки матки, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Гистологическое заключение – рак шейки матки (аденокарцинома). Проведено операцию экстирпация матки (удаление матки с шейкой).
2. Больная М. 30 лет. Поступила в отделение гинекологии с маточным кровотечением в в срок менструации. Отмечает обильные менструации последние 6 мес. На профосмотре у гинеколога была 1 год назад. Со слов, патологии выявлено не было. При осмотре в зеркалах шейки матки бочкообразной формы. Произведено биопсию шейки матки, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание. Гистологический диагноз – рак шейки матки.

Лечение рака шейки матки

Оперативное лечение и лучевая терапия. При стадии рака шейки матки 0 можно ограничится ампутацией шейки или конизацией шейки матки с последующим тщательным наблюдением с повторными кольпоскопиями и цитологиями. При 1 стадии рака шейки матки применяется сочетаное лучевое лечение,комбинация операции с последующим облучением. Такая же тактика при маточном варианте 2 стадии. Комбинированное лечение рекомендуется проводить у больных в возрасте до 35 лет. Заболевание в этом возрасте протекает более злокачественно, а опухоль менее чувствительна к лучевой терапии. При нечувствительных к облучанию формах рака шейки матки, стенозах, атрезиях влагалища,сопутствующих опухолях матки и придатков, беременности и рака шейки матки показано оперативное лечение.

Оперативное лечение рака шейки матки заключается в экстирпации матки с придатками, удалению параметральной клетчатки, регионарных лимфоузлов, верхней трети влагалища. При 2 и 3 стадиях рака шейки матки применяют сочетанную лучевую терапию. В 4 стадии лечение практически неэффективно. Лечение рака шейки матки 4 стадии симптоматическое, направленное на утоление боли, борьбу с инфекцией и кровотечением.

Прогноз при раке шейки матки относительно благоприятный только при стадии 0 и стадии 1.

в акушерстве и гинекологи мы работаем по таким направлениям как:

• Выделения у женщин из влагалища, выделения при беременности

• Узи-диагностика синдрома Дауна и других хромосомных аномалий

Лечим такие проблемы.

Должно быть правилом - проводить гинекологический осмотр в зеркалах при выделениях из половой щели не только кровянистых, но и гнойных, жидких либо сукровичных белей.

Если у взрослых в подавляющем большинстве случаев опухоли шейки матки возникают из плоского эпителия, то у детей преобладают аденокарциномы , чаще - светлоклеточная. У 4 из 5 наблюдавшихся в НИИ онкологии и медрадиологии больных РШМ опухоли представлены светлоклеточной аденокарциномой , у 1 - железисто-солидным раком. Возраст девочек составлял от 12 до 15 лет.

В таком возрасте прогноз аденокарциномы шейки матки благоприятный , если лечение проводится на современном уровне. К сожалению, приходится констатировать, что диагноз рака этой локализации ставится на фоне типичной клиники, длящейся уже 8–12 месяцев.

Независимо от морфологической структуры опухоли и ее формы клиническая картина РШМ у детей протекает однотипно: кровянистые и сукровичные выделения, недомогание, усталость, анемия, боли внизу живота, учащенное мочеиспускание. У всех девочек с РШМ, наблюдавшихся в НИИ, давность заболевания с момента первых симптомов и установления диагноза составляла более года. К этому времени у них имелись признаки интоксикации, обусловленные распадом и инфицированием опухоли.

Больная Р., 12 лет. По словам матери, болела больше года. Это проявлялось постоянными сукровичными выделениями, по поводу которых 3 раза назначалось лечение трихополом, кровоостанавливающими и сокращающими матку средствами. Однако состояние больной не улучшалось, она похудела, появились субфебрильная температура и тупые ноющие боли в животе. Больную госпитализировали в ревматологическое отделение детской клинической больницы, где проводилось симптоматическое лечение. Состояние не улучшалось, возникли сильные боли внизу живота, из половой щели выделился фрагмент опухоли размером 1012 см. Опухоль расценена терапевтом как «прерванная беременность». Только после консультации акушера-гинеколога беременность была исключена. Девочка переведена в НИИ онкологии и медрадиологии, где поставлен диагноз «рак шейки матки II стадии, экзофитная форма, влагалищный вариант». Гистологически в биопсийном материале из опухоли шейки матки выявлен рак железисто-солидного строения.

Проведено комбинированное лечение с включением предоперационной дистанционной гамма-терапии с двух противолежащих полей на область малого таза в суммарной дозе 20 Гр, расширенной гистерэктомии по Вертгейму и курса послеоперационного облучения. Через 12 лет пациентка здорова. Закончила техникум, работает. Замужем.

Заболевание у девочки было значительным. Тем не менее, в течение года ей не проводились специальные методы исследования, которые позволили бы уточнить природу метроррагии и помочь своевременно выбрать обоснованное и не столь агрессивное лечение.

Целенаправленное обследование двух других девочек, страдавших РШМ, начиналось также после длительной и неэффективной симптоматической терапии, которая проводилась для остановки кровомазания, ошибочно расцениваемого как ювенильная дисфункция яичников или трихомониаз.

Больная С., 15 лет. Направлена в НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «рак шейки матки II стадии». При поступлении жаловалась на постоянные боли внизу живота, сукровичные выделения из половой щели, повышенную температуру тела (до 39°С), озноб.

Больной себя считала более 8 месяцев. Все началось с нарушения менструального цикла, проявлявшегося непрекращающимися кровянистыми выделениями из половой щели. Трижды обращалась к гинекологу. Диагностирована дисфункция яичников, по поводу которой принимала кровоостанавливающие и гормональные средства. Лечение безуспешное. Нарастала слабость, беспокоили боли в пояснице и надлобковой области. Выделения из половой щели стали зловонными. Повысилась температура, которая не снижалась при приеме противовоспалительных и антибактериальных средств. На 8-м месяце заболевания госпитализирована в горбольницу. Обследована клинически и морфологически. Диагностирован РШМ.

При осмотре девочки были явные признаки интоксикации, проявляющиеся резкой бледностью кожных покровов с сероватым оттенком, высокой температурой тела, потерей аппетита, слабостью. В периферической крови выявлены лейкоцитоз, увеличенная СОЭ и гипохромная анемия. Язык влажный, густо обложен налетом. Пульс - 98 ударов в минуту, ритмичный, тахикардия. Живот мягкий, слегка болезненный. Над лоном на 2 см выступала опухоль, уходящая в малый таз. Из половой щели отмечены грязно-серые выделения со зловонным запахом.

В зеркалах вся верхняя и средняя трети полости влагалища заняты экзофитной опухолью, «вколоченной» в просвет влагалища.

При гинекологическом исследовании шейка матки представлялась гипертрофированной, плотной, бочкообразной, раздутой. Ее размер вместе с телом матки соответствовали 9-недельной беременности. Параметральные отделы тазовой клетчатки не инфильтрированы. Маточно-крестцовые связки свободны от опухолевого поражения. Придатки не определялись.

Клинически выявлена злокачественная опухоль шейки матки с некрозом, распадом и инфицированием. В микропрепаратах диагностирована светлоклеточная аденокарцинома шейки матки.

Комплексная симптоматическая терапия проводилась 10 дней с использованием общеукрепляющих, противовоспалительных и обезболивающих средств, антибиотиков и антисептиков. Дважды перелита цельная кровь. Осуществлена санация влагалища.

Однако состояние больной не улучшалось. Через 10 дней после госпитализации ее прооперировали.

При ревизии органов малого таза в заднем дугласовом кармане обнаружено 75 мл мутной жидкости. Левый яичник кистозно изменен. Матка обычных размеров находилась на раздутой и увеличенной в 6 раз, по сравнению с нормой, шейке. Передняя часть опухоли выбухала в просвет мочевого пузыря, а задняя заполняла маточно-прямокишечное пространство. Мочевой пузырь резко дистопирован к лону, сплющен и выступал над ним.

Поскольку опухоль оказалась в узком тазовом кольце, в целях предотвращения обильного кровотечения при удалении матки, на первом этапе перевязаны правая и левая внутренние подвздошные артерии. Метастазы в подвздошной зоне лимфатических узлов не обнаружены.

После этого осуществлена тотальная гистерэктомия с 2/3 влагалища. Операция проходила в сложных технических условиях, обусловленных большими размерами опухоли шейки матки, ее «вколоченностью» в малый таз и прорастанием в стенку влагалища на одну треть.

Лимфаденэктомия не планировалась в связи с септическим состоянием больной (температура тела в день операции 39° С и постгеморрагической анемией, гемоглобин - 47 г/л).

Макропрепарат представлен маткой с придатками. Правые придатки, левая маточная труба и тело матки не изменены. Правый яичник замещен кистой, наполненной соломенно-желтой жидкостью, имевшей гладкие, блестящие внутреннюю и наружную оболочки, капсулы. Гистологически киста оказалась фолликулярной (доброкачественной).

Шейка матки превратилась в опухоль размером 108 см, исходящую из слизистой цервикального канала, инфильтрирующую тотально всю мышцу и прорастающую в задний влагалищный свод на 3 см.

Морфологически диагностирован светлоклеточный мезонефроидный рак, который исходил из слизистой оболочки цервикального канала и имел обширные очаги некроза. Эндометрий - без особенностей.

В послеоперационном периоде проведена дистанционная гамма-терапия. На область малого таза подведено 50 Гр. Лучевое лечение прошло без осложнений.

Через 17 лет состояние больной удовлетворительное, признаков рецидивирования и метастазирования опухоли нет.

Из приведенных двух наблюдений видно, что появление кровянистых выделений из влагалища - один из первых симптомов рака шейки матки . К сожалению, этот признак не всегда своевременно принимается во внимание или правильно истолковывается.

Трудности диагностики опухолей шейки матки у детей, обусловленные возрастом и топографо-анатомическими особенностями малого таза, объясняют частую запущенность процесса к моменту распознавания, что в большинстве случаев определяет неблагоприятный исход.

Промедление с установлением диагноза объясняется или невнимательностью матери и поздним обращением к врачу, или неосведомленностью врача о возможном наличии злокачественной опухоли шейки матки у девочки. Процесс прогрессирует, вызывает сдавление и прорастание нервных сплетений, что проявляется мучительными болями и тяжелыми страданиями. Девочки становятся замкнутыми, неконтактными, истощенными и отрешенными.

Ювенильная дисфункция яичников - самый частый диагноз, который ставят гинекологи, не осмотрев шейку матки в зеркалах при ее опухолевом поражении. При этом врачи, как правило, под различными предлогами воздерживаются от гинекологического осмотра девочек и прибегают к нему лишь тогда, когда очевидность заболевания не вызывает сомнений.

Должно быть правилом - проводить гинекологический осмотр в зеркалах при выделениях из половой щели не только кровянистых, но и гнойных, жидких либо сукровичных белей . Это исследование требует умения и соблюдения большого такта, поскольку вызывает неприятные ощущения у юной пациентки и травмирует психику. Гинекологического исследования очень стесняются школьницы и нередко скрывают от родителей и врачей наличие белей или расстройств менструального цикла. Вследствие этого при сборе анамнеза следует тактично наводящими вопросами уточнять присутствие указанных признаков заболевания.

Результаты лечения в отдаленные сроки в описанных случаях РШМ оказались хорошими, независимо от объема хирургического вмешательства (операции Вертгейма или тотальной гистерэктомии). Однако не хотелось бы, чтобы у читателя сложилось мнение об одинаковой эффективности этих вмешательств. У обеих девочек отмечены экфозитные формы роста первичной опухоли шейки матки, отличавшиеся сравнительно поздним распространением процесса на соседние анатомические структуры по протяжению и редким возникновением метастазов. Эндофитным формам свойственно обширное метастазирование. Распространение рака при них происходит преимущественно лимфогенным путем. Операция в объеме тотальной гистерэктомии без лимфаденэктомии при таких опухолях не является радикальной.

В системе лечебных воздействий у детей, страдающих раком или саркомой шейки матки, хирургический метод является ведущим. При ранней диагностике он может быть самостоятельным и позволяет достичь высоких терапевтических показателей. Его радикальность основывается на соблюдении принципов футлярности и анатомической зональности, абластики и антибластики. Успех зависит от правильности оценки показаний и противопоказаний, выбора оптимальных объемов вмешательства и тщательности предоперационной подготовки. При РШМ стандартной является операция Вертгейма, у больных с саркомами шейки матки - тотальная гистерэктомия с верхней третью влагалища. Лимфаденэктомия, по заключению многих исследователей, не является обязательным этапом вмешательства, проводимого по поводу саркомы шейки матки, т. к. основной путь метастазирования этой опухоли - гематогенный. В наших исследованиях лимфогенной диссеминации у больных с саркомами шейки матки не отмечено. Однако единичные наблюдения не дают оснований для исключения лимфогенного метастазирования саркомы шейки матки. Этими соображениями мы руководствовались при операции Вертгейма у наших пациенток, страдавших опухолью шейки матки указанного генеза.

Приведенные случаи злокачественных опухолей шейки матки выявлены во II–III стадиях процесса. У всех больных они проявлялись кровянистыми выделениями из половых путей. Однако причина выделений вначале оценивалась неправильно, что приводило к позднему распознаванию. Поэтому при наличии жалоб на кровянистые выделения из влагалища, после исключения у пациенток допубертатного возраста преждевременного созревания, а в пубертатном возрасте - кровотечений вследствие дисфункции яичника или аборта, необходимо провести специальное обследование шейки матки для определения опухолевого поражения последней. По письменному согласованию с матерью в целях установления диагноза девочка осматривается в зеркалах. Для этого она вводится в наркоз, осуществляется дефлорация, а далее проводится осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищно-прямокишечное исследование, цитологическое - выделений из шеечного канала и влагалищной порции шейки матки, биопсия из наиболее подозрительного на опухоль участка шейки матки для морфологической оценки.

При подтверждении диагноза рака или саркомы шейки матки для определения распространенности процесса используются МРТ, а при необходимости - артерио- или везикография. Задачи, решаемые с помощью вышеописанных методов у больных со злокачественными опухолями шейки матки, весьма разнообразны и выходят далеко за рамки сугубо диагностических возможностей. Они позволяют не только уточнить наличие или отсутствие патологических изменений в исследуемом органе, установить характер и степень распространенности процесса, но и выявить функциональное состояние смежных органов. Эти методы играют важную роль в выборе метода лечения и объема хирургического вмешательства, в планировании облучения и определении правильности его проведения, а также в оценке эффективности лечения.

Екатерина ВИШНЕВСКАЯ, доктор мед. наук, профессор, лауреат госпремий СССР и Беларуси, Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова 

Рак шейки матки, происходя из покровного эпителия двух видов, имеет два основных гистологических варианта - плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак и аденокарциному из цилиндрического эпителия.

Существует два возрастных пика заболеваемости раком шейки матки - в 34-36 лет, когда преобладает плоскоклеточный рак, и в 60-62 года, когда увеличивается доля аденокарциномы шейки матки. Рак шейки матки занимает третье по частоте среди злокачественных новообразований ПО.

Этиология и патогенез : В настоящее время доказана этиологическая роль ВПЧ в возникновении данной патологии. Серотипы 16 и 18 в странах Европы и в России обусловливают около 80% рака шейки матки и тяжелой дисплазии, остальные серотипы ответственны примерно за 20% предраковых и раковых процессов шейки матки. Вирус имеет тропизм к эпителиальным клеткам и оказывает продуктивное (папилломы, кондилломы) и трансформирующее воздействие (CIN, рак).

Классификация:

Плоскоклеточный рак встречается в 85-95% всех раковых поражений шейки матки, аденокарцинома - в 5-15%.

Рак шейки матки может иметь экзофитный рост , более характерный для локализации опухоли на экзоцервиксе, и эндофитный рост , характерный для локализации злокачественного процесса в эндоцервиксе. При эндофитных формах заболевания прогноз хуже.

Для плоскоклеточного рака шейки матки гистологически характерно наличие тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, клетки опухоли овальной или полигональной формы, с эозинофильной цитоплазмой, характерны полиморфизм ядер, множественные и атипичные фигуры митоза.

Аденокарцинома цервикального канала под микроскопом характеризуется наличием желез, выстланных несколькими слоями атипичных клеток с высокой митотической активностью, клетки - с бледной зернистой цитоплазмой, содержащей слизь, базально расположенные увеличенные гиперхромные ядра с грубым хроматином.

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии .

Стадия 0 - рак in situ.

Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки:

Iа1 - микроинвазивный рак с инвазией не более 3 мм и распространенностью по протяжению не более 7 мм (частота метастазов составляет 0,3%);

Iа2 - микроинвазивный рак с глубиной инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов в регионарных лимфатических узлах достигает 13%);

Iб - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия II - опухоль распространяется за пределы шейки матки:

IIа - инфильтрация верхней и средней третей влагалища или тела матки;

IIб - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Стадия III - опухоль за пределами шейки матки:

IIIа - инфильтрация нижней трети влагалища;

IIIб - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично-сморщенной почкой.

Стадия IV - опухоль прорастает в соседние органы либо распространяется за пределы малого таза:

IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;

IV6 - отдаленные метастазы.

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечени я. У пациенток могут быть жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли, лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.

При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета , легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

Кольпоскопическая картина, вызывающая подозрение на плоскоклеточный рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацетобелый эпителий, йоднегативную окраску патологического эпителия.

При раке цервикального канала клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена на начальных стадиях, поскольку цервикальный канал недоступен кольпоскопии. При распространенном раке цервикального канала шейка матки приобретает бочкообразную форму и плотную консистенцию. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки его патологии требуют проведения более углубленного обследования: гистероцервикоскопии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию, инструментальное исследование других органов и систем.

Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия).

При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки.

В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.

При стадии Ia1 у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками.

При стадии Iа2 производят пангистерэктомию, на втором этапе - лучевую терапию. У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клетчатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки).

У молодых женщин при стадии Iа2 возможно также выполнение экстирпации матки с трубами, при этом яичники фиксируют в области нижнего полюса почек с сохраненной сосудистой ножкой для выведения их из зоны последующего облучения. Данный подход позволяет сохранить гормональную функцию яичников и возможность суррогатного материнства для женщины.

При стадиях I6 и IIа и иногда при стадии IIб производят операцию Вертгейма (пангистерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию.

При стадиях IIб, IIIа, IIIб проводится сочетанная лучевая либо химиолучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 90-98%; при II стадии - 55- 60%, при III стадии - 30-40%, при IV - менее 10%.

При кольпоцервикоскопическом исследовании четко определяются атипичные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для различных морфологических форм преклинического рака шейки матки .

1. Пролиферирующая лейкоплакия - белое пятно с желтым, серым или розовым оттенком, с бугристым рельефом, с перламутровым блеском, подрытыми или приподнятыми краями. Гистологически - плоскоклеточный ороговевающий рак.

2. Поля атипичного эпителия - полиморфные эпителиальные участки, разделенные красными границами. Гистологически - плоскоклеточный неороговевающий рак.

3. Папиллярная зона атипичного эпителия - полиморфные красные вкрапления на фоне несколько приподнятого или углубленного белого с желтым или серым оттенком пятна. Такая картина чаще наблюдается при низкодифференцированном или плоскоклеточном неороговевающем раке.

4. Атипичная зона трансформации - эпителиальные образования в виде полиморфных ободков вокруг выводных протоков функционирующих желез. Они чаще всего являются эндоскопическим признаком железистого и железисто-солидного рака.

5. Атипичная зона васкуляризации определяется в виде полиморфных неанастомозирующих сосудов, которые не сокращаются под влиянием сосудосуживающих средств. Атипичные сосуды могут быть обнаружены при любой морфологической форме рака.

При цитологическом исследовании влагалищных и цервикальных мазков обнаруживается следующий комплекс главнейших признаков, являющихся основой для диагноза злокачественного процесса: значительная степень атипии групп и комплексов клеток; синцитиальные структуры; увеличение ядра клеток; полиморфизм величины и формы клеток, ядер и ядрышек, наличие гигантских ядер, гигантских клеток; изменение сети хроматина, интенсивность его окраски; базофилия протоплазмы; сохранение отличительных черт атипии в одиночных изолированных клетках.

Цитологические признаки позволяют определить дифференцированные (зрелые) и недифференцированные (незрелые) формы плоскоклеточного и железистого рака шейки матки.

Клинически выраженные формы рака определяются как экзофитнорастущие, эндофитные и смешанные опухоли. Консистенция опухоли - плотная или разнородная, рельеф - чаще бугристый с изъязвлениями. При интрацервикальной локализации уплотняется, гипертрофируется и деформируется шейка матки (бочкообразная форма). Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерна потеря эластичности и легкая кровоточивость, наличие перифокальной воспалительной реакции.

При эндоскопическом исследовании определяется стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по периферии опухолевого очага - различные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для преклинического рака.

Во влагалищных мазках кроме описанных выше единичных и комплексов раковых клеток определяются эритроциты, лейкоциты, гистиоциты, дегенеративные и некротизированные клетки, слизь и другие элементы, подчас затрудняющие цитологическое исследование.

Для определения распространенности процесса на смежные с маткой ткани и органы кроме осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования в обязательном порядке проводится ректальное исследование. Per rectum можно наиболее точно определить инфильтрацию параметральной клетчатки и ее локализацию, одно- или двустороннее распространение, переход на стенку таза, небольшую инфильтрацию непосредственно у стенки матки, по ходу кардинальных или крестцово-маточных связок, или тотальное поражение всего параметрального пространства; уточнить состояние надвлагалищной части шейки матки, ее величину, положение, смещаемость.

Влагалищно-ректальное исследование дает наиболее полную информацию об органах малого таза и о распространении процесса, особенно о состоянии ректо-вагинальной перегородки.

Для наиболее полного представления о распространенности процесса на соседние органы необходимы цистоскопия, ректоскопия и рентгенологические исследования, включающие газовую пельвиографию, лимфографию и контрастное исследование прямой кишки и мочевого пузыря. Для уточнения состояния мочевыделительной системы применяется пиелография и ренография.

Пути метастазирования рака шейки матки преимущественно лимфогенные. Наиболее часто метастазирует низкодифференцированный плоскоклеточный и железистый рак. Лимфатические узлы средней и внутренней цепи наружной подвздошной группы поражаются метастазами в 59-63%, подчревная группа узлов - в 24-38% (В. К. Винницкая, 1977).

С целью определения курабельности и лечебной тактики показаны дополнительные методы исследования, позволяющие изучить состояние регионарных лимфатических узлов и параметральной клетчатки. Одним из таких методов является прямая лимфография. Производить лимфографию следует при отсутствии противопоказаний (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, выраженная интоксикация, истощение, острые воспаления) с соблюдением правил асептики и антисептики.

Для контрастирования паховых, наружно-подвздощных, общеподвздошных и парааортальных лимфоузлов после соответствующей обработки тыльной поверхности обеих стоп с целью окраски лимфатических сосудов в первые межпальцевые промежутки подкожно вводят 1 мл синьки Эванса, проводят местную анестезию 0,5% раствором новокаина, выполняют продольный разрез 2-3 см на 5-6 см выше места инъекции синьки, пункцию лимфатического сосуда и медленно (в течение 45-60 мин) вводят 10-15 мл водорастворимых контрастных (диодон, урографин) или масляных (йодолипол) веществ. Снимки производят через 3, 24 и 48 ч в прямых и косых проекциях, а для повышения информации - первично увеличенные.

Неизмененные регионарные лимфатические узлы на рентгенограммах имеют округлую или овальную форму, четкие контуры и однородную или мелкозернистую структуру. При наличии метастазов контрастное вещество неравномерно выполняет лимфатический узел, образуются так называемые дефекты наполнения, деформация или блокада лимфоузла.

Лимфография для определения степени распространенности рака шейки матки имеет большое значение, однако недостаточная специфичность рентгенологических аспектов побуждает к применению дополнительных методов исследования - флебографии и пневмопельвиографии.

Тазовая флебография - рентгенологический метод изучения состояния венозных сосудов таза. В зависимости от способа введения контрастного вещества можно исследовать париетальные или висцеральные вены малого таза.

При введении 20 мл йодсодержащего водного раствора путем пункции или прямой катетеризации бедренной вены, пункции лобковой, подвздошной или седалищной кости на париетальной флебограмме контрастируется наружная подвздошная, общая подвздошная, а при ретроградном заполнении - и внутренняя подвздошная вена. При внутриматочной пункции и введении контрастного вещества в толщу миометрия на висцеральной флебограмме видна венозная сеть матки. В наблюдениях с метастазами рака шейки матки в регионарные лимфоузлы, а также при инфильтрации параметральной клетчатки на париетальной флебограмме определяется очаговая деформация, расширение и стеноз. Изображение париетального сплетения малого таза преимущественно позволяет говорить о том, что процесс поражает область, соприкасающуюся с главной магистральной веной, которая проходит по стенке малого таза, например о метастазах в подвздошные лимфоузлы. Висцеральная флебография менее пригодна для получения дополнительной информации, характеризующей степень распространения рака шейки матки. Этот метод следует использовать в диагностике опухолей придатков и тела матки. Если при вагинальном и ректовагинальном исследовании не удается определить состояние мягких тканей в малом тазу и, следовательно, степень распространения рака шейки матки, некоторую дополнительную информацию можно получить с помощью пневмопельвиографии.

Техника этого метода проста. После опорожнения кишечника и мочевого пузыря и приема больной успокаивающих средств в брюшную полость трансабдоминальным путем под небольшим давлением (до 40 мм рт. ст.) вводят 1200-1500 мл кислорода или углекислого газа. Рентгеновский снимок следует производить в тренделенбурговском или коленно-локтевом положении больной. При отсутствии инфильтратов в параметральной клетчатке, если снимок таза симметричен (одинаковые размеры и форма запирательных отверстий), основания параметриев с обеих сторон одинаковой ширины. Расширение тени в этих местах является свидетельством инфильтрации параметрия или лимфатических узлов. Проведение пневмопельвиографии с контрастированием мочевого пузыря и прямой кишки (при введении 100-150 мл кислорода в мочевой пузырь и бариевой взвеси в прямую кишку) позволяет уточнить состояние смежных органов и их клетчатки.

В наблюдениях с гистологически подтвержденным раком шейки матки не исключается возможность наличия отдаленных метастазов, поэтому с целью уточнения стадии процесса необходимо исследовать печень методом пальпации и скеннографии, легкие - методом рентгеноскопии и рентгенографии, кости - методами рентгенографии и скеннирования, зоны периферических лимфатических узлов - методом пальпации.

Тщательный анализ полученной информации позволяет определить стадию рака шейки матки и избрать метод рационального лечения, радикализм которого определяется степенью распространенности процесса, состоянием смежных и отдаленных органов и тканей, возрастом и общим соматическим состоянием больной.